【正文】 級管理的制度。，并定期調(diào)整。，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。（二）基本要求，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。，保障急救治療需要。（二）基本要求，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關(guān)要求。，制定應(yīng)急預(yù)案。，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機制。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度東營市中醫(yī)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)工作制度首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。不得以任何理由拖延和推諉搶救。對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。查房制度 一、三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情。主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。二、急診查房制度科(副)主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。查房前，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報告等。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時準(zhǔn)確地記錄在病歷上。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進行講評或糾正。主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。（2）通過業(yè)務(wù)查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。4（1）行政查房 1內(nèi)容：a、查護理質(zhì)量，尤其是重危病人的護理質(zhì)量。c、查崗位職責(zé)落實情況。e、查護理操作。g、查護理安全隱患。b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。d、做好查房記錄。b、查基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況。2要求：a、護理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。c、科、病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1－2次。（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容a、分析典型病例，指導(dǎo)護生應(yīng)用護理程序。C、指導(dǎo)或示范護理技術(shù)操作。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。（4）夜查房： 1內(nèi)容a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。2要求a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。出院病例討論(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月12次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。2是否按規(guī)律順序排列。4是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討淪。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及防范措施、護理要求等。一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，對死亡病例進行討論、分析。以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進行討論。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時內(nèi)完成會診。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。在特別情況下，可電話邀請。(2)被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(4)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費。(4)未經(jīng)同意不得私自外出會診。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。會診時應(yīng)注意的事項(1)會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。（二）適用范圍 急、重危病人的搶救（三）要求(1)搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。并接受護理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等。(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。(6)各護理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。做到思想、組織、藥品、器械四落實。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。三、重大意外傷害事故搶救制度(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。成員包括門診部、護理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實。搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以利改進工作。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項目應(yīng)有批文。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報醫(yī)務(wù)部審批、備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。手術(shù)分級：1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。手術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。2．各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。3．2．考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格。3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的60％。４．非常見手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。6．從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。分級護理制度(一)目的分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎(chǔ)護理。(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。2．一級護理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。4．三級護理 病情穩(wěn)定者。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。2．一級護理要求(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。4．三級護理要求(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求護士應(yīng)對病人進行ADL評定，并提供相應(yīng)的護理。生活可以自理，不需要借助幫助。若提供必要的物品，生活可以自理。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。(4)皮膚清潔、完整無破損。(5)滿足進食的需求。(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。（二）適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。(3)對有疑問的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。有疑問時應(yīng)再次查對。(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。三、藥房查對制度(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。四、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。五、檢驗科查對制度(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。(2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(4)發(fā)報告時，查對單位。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。八、理療科及針灸室查對制度(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(3)高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。九、供應(yīng)室查對制度(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。首診負(fù)責(zé)制要求：一、各級醫(yī)生應(yīng)對接診病人認(rèn)真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。三、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護人員護送，嚴(yán)密監(jiān)測途中病情變化。有爭議者，提請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。住院醫(yī)師查房制度（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。（3）及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗報告單分析檢驗結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見。（5）加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。主治醫(yī)師查房制度（1）每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對