【正文】 用衣、帽、口罩、鞋，方可進(jìn)入，專用拖鞋一用一清潔一消毒。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。重復(fù)使用的物品，如呼吸機(jī)管道、面罩等應(yīng)一人一用一消毒。九、手術(shù)間應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)清潔消毒一次。十、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。十一、接送病人的平車每周消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上的床單一人一換。十二、手術(shù)醫(yī)療廢物置有標(biāo)識(shí)的黃色污染袋內(nèi)，特殊感染手術(shù)的醫(yī)療廢物用雙層黃色醫(yī)療廢物袋收集，專用通道，封閉運(yùn)送，焚燒處理。血液凈化室感染控制的管理要求一、血液透析室分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污染處理區(qū)?？諝饧?xì)菌培養(yǎng)＜500cfu/m179。四、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。六、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。八、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。配備足夠的工作人員防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測等，并簽署透析治療知情同意書。三、工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室。進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。處理醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)應(yīng)脫下手套。在接觸不同患者、清洗不同機(jī)械時(shí)應(yīng)洗手或快速手消毒劑擦手并更換手套。五、治療物品運(yùn)轉(zhuǎn)（一）護(hù)士按治療需要在治療室準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。六、透析機(jī)消毒（一）透析機(jī)器外部消毒每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒及擦拭消毒。透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳染器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。一次性物品用后按醫(yī)療廢物要求處理。空氣細(xì)菌培養(yǎng)在每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效地水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。十、感染控制監(jiān)測（一）透析室物理表面和空氣監(jiān)測每月對(duì)透析室空氣，物體表面進(jìn)行監(jiān)測，每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測，保留原始記錄。對(duì)于HBV抗原陽性患者進(jìn)一步行HBV—DNA及肝功能指示的檢視的檢測。對(duì)長期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物一次；保留原始記錄并登記。如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝、標(biāo)志物檢查。（三）建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。（二）對(duì)血液凈化中心工作人員每年進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交防?？苽浒?。消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（管理規(guī)范）、（清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范）、（清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)）》。分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域，輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域劃分應(yīng)遵循的基本原則（1）物品由污到潔，不交叉，不逆流。采取集中管理的方式（1）對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。三、設(shè)備、設(shè)施有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品等。應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備等。根據(jù)需要配備低溫滅菌裝置。四、防護(hù)用品應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。五、診療器械、器具和物品的清洗消毒滅菌操作流程按照衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范）》執(zhí)行。七、消毒滅菌效果監(jiān)測的要求與方法按照衛(wèi)生部（2009）《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)）》執(zhí)行。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。三、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。四、各種器具應(yīng)及時(shí)清洗、消毒；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。六、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。七、醫(yī)療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，廢棄的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，就地滅菌處理，再裝黃色污物袋內(nèi)送焚燒。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面及地面應(yīng)用含氯消毒劑處理必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。使用后的一次性醫(yī)療用品（注射器、輸血器、血袋等）、廢血及被血液污染的敷料、棉球、棉簽等，及時(shí)分類收集，密閉焚燒。二、指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)、專車專線運(yùn)輸，運(yùn)送車輛潔污分開，每日清潔消毒。傳染病污染的衣物密封運(yùn)輸，先消毒后清洗。五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施單間隔離或同種病原菌同室隔離。嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。完成操作后，及時(shí)脫取手套和隔離衣。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。病室物體表面，每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。病室限制人員出入。做好床單位終末消毒處理。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施一、如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高3045176。三、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。五、對(duì)氣管插管或切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。六、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)更換；濕化液應(yīng)用滅菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)作為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。八、正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。呼吸系統(tǒng)的醫(yī)院感染控制措施一、加強(qiáng)病房管理，保證室內(nèi)空氣新鮮。二、晨間護(hù)理和更換床單時(shí)要控制塵埃飛揚(yáng)，避免在走廊和病房清點(diǎn)換下的床上用品，以減少空氣污染。四、做好呼吸道治療用物的清潔、消毒和滅菌。六、加強(qiáng)病人口腔護(hù)理、促進(jìn)呼吸道分泌物的排出（體位引流、叩擊背部、深呼吸等），進(jìn)行鼻飼、胃腸減壓、吸痰等操作時(shí)，要防止異物進(jìn)入呼吸道。八、加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，增強(qiáng)抵抗力，提高病人自身的抗感染能力。正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。對(duì)于腸道手術(shù)需要做腸道準(zhǔn)備的患者，應(yīng)口服抗菌藥物。正確穿戴口罩、帽子、手術(shù)衣、無菌手套和規(guī)范的外科刷手。三、手術(shù)中的預(yù)防控制措施需用抗菌藥物預(yù)防感染者，必須術(shù)前半小時(shí)開始靜脈點(diǎn)滴，如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。盡量采取加溫措施，保持病人正常體溫。需引流的切口，首選密閉式負(fù)壓引流。四、手術(shù)后的預(yù)防控制措施換藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng)。仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道黏膜。充分消毒尿道口，防止污染。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。保持尿液引流系統(tǒng)密閉和通暢，搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí)，應(yīng)消毒導(dǎo)尿管，然后使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制措施一、置管時(shí)預(yù)防控制措施置管時(shí)應(yīng)遵循最大限度的無菌屏障要求，置管部位應(yīng)鋪大無菌單。認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無菌手套。使用的醫(yī)療器械必須達(dá)到無菌水平?；及X腫、濕疹等皮膚病或感冒等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。每日觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)、分泌物等，導(dǎo)管脫出后不得自行送入。接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套。在給患者進(jìn)行擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意不要把導(dǎo)管浸濕。外周及中心靜脈置觀后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。非結(jié)核分枝桿菌的醫(yī)院感染控制措施非結(jié)核分枝桿菌是自然界中廣泛存在的一種條件致病菌，存在于水、土壤和氣溶膠中，可以導(dǎo)致免疫力低下的患者發(fā)生感染。一、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染控制。二、加強(qiáng)手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌。對(duì)耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)規(guī)定。三、規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑。各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應(yīng)當(dāng)注明時(shí)間，規(guī)范使用，并避免患者共用。使用液體化學(xué)消毒劑，要保證其使用方法、濃度、消毒時(shí)間等符合有關(guān)規(guī)定。四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手術(shù)、注射、插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生感染。加強(qiáng)重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、新生兒室、內(nèi)鏡室等），重點(diǎn)部門（外科手術(shù)部位、氣管切開及使用呼吸機(jī)等）醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷感染病例。六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)，強(qiáng)化防控意識(shí)，加大消毒滅菌、無菌技術(shù)、手衛(wèi)生及隔離等措施的落實(shí)力度，提高醫(yī)務(wù)人員有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作能力和處置能力，切實(shí)保障醫(yī)療安全。負(fù)責(zé)全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員落實(shí)著裝標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。督導(dǎo)檢查中心(站)的室內(nèi)外環(huán)境清潔，布局合理和各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和落實(shí)。二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。四、分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤10%以內(nèi)。六、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓(xùn)計(jì)劃。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)；四、每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)；對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。八、感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。六、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫網(wǎng)絡(luò)直接系統(tǒng)。十、感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。洗手制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時(shí)，必須保證肥皂干燥。四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。一次性