【正文】 不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過中醫(yī)二甲綜合醫(yī)院復(fù)評審，特制訂本方案。護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)護(hù)理技術(shù)（中、西醫(yī)）操作合格率≥90%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%特級、一級護(hù)理合格率≥95%護(hù)理文書合格率≥95%急救物品完好率100%住院患者滿意度≥95%護(hù)理三基考試合格率≥90%健康教育覆蓋率≥100%每科室開展中醫(yī)護(hù)理項目≥4項全院執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案20種1常規(guī)器械消毒滅菌率100%1院內(nèi)壓瘡發(fā)生率01感控病例漏報率0%護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部－質(zhì)控小組－病區(qū)質(zhì)控組成的三級質(zhì)量管理體系。三、完善護(hù)理各項規(guī)章制度、設(shè)立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，修定各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。五、護(hù)理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析匯總。落實護(hù)士長目標(biāo)管理的各項目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。加強(qiáng)重點部門感控管理。八、護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)量分析會，不定期下病區(qū)檢查。工作思路與工作職責(zé)一、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。二、質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本組質(zhì)控及指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量控制。每月有計劃地重點檢查2－3項內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。三、科內(nèi)質(zhì)控制定病區(qū)質(zhì)控計劃及月、周工作重點，并按計劃完成。質(zhì)控重點圍繞完成護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，與護(hù)理部質(zhì)控計劃協(xié)同?？苾?nèi)存在問題及時反饋，提出改進(jìn)措施。對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點部門重點檢查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每周安排兩名護(hù)士長值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。二、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。四、由護(hù)理部及護(hù)士長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查。六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護(hù)理人員。八、護(hù)士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。四、進(jìn)行各項護(hù)理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項目、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。六、維護(hù)全局，搞好醫(yī)護(hù)配合，加強(qiáng)護(hù)患溝通。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。九、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。十一、病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。十三、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。各項護(hù)理操作前告知制度遵醫(yī)囑落實各項護(hù)理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。嚴(yán)格遵照各項操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。重要護(hù)理操作告知制度一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。三、必要時由患者家屬簽字。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。二、經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。四、夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī)囑相符。六、手術(shù)病人確認(rèn)程序：接病人時，當(dāng)班護(hù)士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。麻醉師與病人溝通確認(rèn)后并簽字。使用監(jiān)護(hù)儀管理辦法一、所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。三、監(jiān)護(hù)儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護(hù)理人員能夠聽到警聲，但又不影響其他病人。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。二、采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。四、標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認(rèn)病人（必要時病人參與確認(rèn)）。皮膚壓傷登記報告制度一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報。三、填寫皮膚壓傷觀察表在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。皮膚壓傷評估標(biāo)準(zhǔn)一、褥瘡分期Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。二、院外皮膚壓傷病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護(hù)士及護(hù)士長確認(rèn)上報填寫申請表，并將治療護(hù)理結(jié)果通知質(zhì)控組確認(rèn)后給予加分，具體如下：Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分未愈或治療護(hù)理1周內(nèi)出院或死亡不加分。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護(hù)理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。二、護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。四、護(hù)理部接到投訴后，及時反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。給予當(dāng)事人批評教育。向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。六、因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理。護(hù)理病例討論制度一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。三、討論時由責(zé)任護(hù)士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。二、需要報告的危重病人包括：需要特殊護(hù)理的病人。病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。護(hù)士長接到報告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即報告護(hù)理部。危重病人護(hù)理質(zhì)量管理制度一、對于特殊護(hù)理或一級護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點、重要的化驗值、心理狀況等。十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。十二、患者發(fā)生緊急情況時，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。糾紛病歷管理制度一、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。二、查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告, , 有, 無凝血。輸血時需注意觀察，保證安全。五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護(hù)理部。三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準(zhǔn)確記錄。六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護(hù)理部備案。八、護(hù)士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護(hù)士褥瘡監(jiān)控措施是否落實。保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)患者隱私制度患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護(hù)。由于，醫(yī)護(hù)人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。一、醫(yī)護(hù)人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)為其保守秘密，維護(hù)患者的各種利益，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽(yù)的疾病等，要履行告知義務(wù)。