事故調(diào)查報(bào)告格式-閱讀頁(yè)
2024-10-25 06:00本頁(yè)面
【正文】 好無(wú)異常；1140饋電供80開(kāi)關(guān)的連接導(dǎo)線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點(diǎn)；1140饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無(wú)損，經(jīng)搖測(cè)該線路正常。17:30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾軍對(duì)變壓器對(duì)1140饋電的輸出線進(jìn)行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系中央變電所對(duì)變壓器進(jìn)行試送電，運(yùn)行5分鐘觀察高爆開(kāi)關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運(yùn)行正常。17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。18:40分，新饋電和真空開(kāi)關(guān)到位。20:50分，所有線路恢復(fù)供電。三、事故原因分析在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開(kāi)關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開(kāi)關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開(kāi)關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12高爆開(kāi)關(guān)過(guò)流二段跳閘。機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)張志偉，日常管理不到位，配電點(diǎn)管理松懈，負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)其給予300元罰款。機(jī)電科長(zhǎng)王愛(ài)國(guó)，監(jiān)管不到位，對(duì)其給予300元罰款。加強(qiáng)配電點(diǎn)的日常管理維護(hù)，加大日常檢查力度。硐室周?chē)釉O(shè)柵欄、上鎖，鑰匙由專(zhuān)人進(jìn)行保管。重要配電點(diǎn)專(zhuān)人專(zhuān)管，制定專(zhuān)項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃，加強(qiáng)日常巡檢工作。起火原因和責(zé)任人不明。出事原因待查。目擊者的口供也已記錄下來(lái)。會(huì)議記錄參見(jiàn)附錄一。我們已與hvc（4）進(jìn)行詳細(xì)討論，并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板（見(jiàn)附錄二的啟動(dòng)電路圖）。附錄三中的照片可以說(shuō)明冷卻塔電線被燒壞的情況。這表明，起火原因很可能來(lái)自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨穑F(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒(méi)有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門(mén)和其他相關(guān)職能部門(mén)。如特殊情況需要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)作標(biāo)記或記錄。凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。召開(kāi)事故分析會(huì)，確定事故處理的意見(jiàn)防范措施的建議。三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專(zhuān)門(mén)會(huì)議研究處理。并將整個(gè)事故處理情況寫(xiě)出書(shū)面材料，向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門(mén)提出異議和起訴。必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。會(huì)議指出，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行了充實(shí)加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。調(diào)整充實(shí)后的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門(mén)單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見(jiàn)。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過(guò)處分；給予鐵道部總工程師何華武記過(guò)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專(zhuān)線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書(shū)記季學(xué)勝撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記徐嘯明撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書(shū)記張海豐撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書(shū)記龍京撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書(shū)記李嘉撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分。對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問(wèn)題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。會(huì)議決定，責(zé)成國(guó)務(wù)院國(guó)資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。
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