20xx年新農(nóng)合基金征收活動方案與20xx年新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償工作方案匯編-閱讀頁
2024-10-10 18:10本頁面
【正文】 。按照以下順序進(jìn)行合同年度基金結(jié)算。 。 。如有超支，從下年度新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金中追加。商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償款后，如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)；對因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金虧損，由新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)公司按70%、30%比例分擔(dān)，并在合同中約定。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。 計(jì)算公式：大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者住院及特慢病門診醫(yī)藥費(fèi)用—不合規(guī)費(fèi)用—新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用—大病保險(xiǎn)起付線。按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用患者自付費(fèi)用。下列醫(yī)藥費(fèi)用列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)不合規(guī)費(fèi)用范圍： 、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。 3.《省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。 、治療類項(xiàng)目，（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。 （計(jì)價(jià)單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。 （最小使用計(jì)價(jià)單位）超過3萬元的醫(yī)用材料，超過3萬元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。 (造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費(fèi)用。惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、腦癱康復(fù)治療患者住院除外。 《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（大病保險(xiǎn)系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。 、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；出國和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。 （三）起付線。 困難群體大病保險(xiǎn)起付線減半計(jì)算（即大病保險(xiǎn)起付線為1萬元）。持有規(guī)定的困難群體證件的參合患者(以持證為準(zhǔn))方可享受大病保險(xiǎn)起付線減半標(biāo)準(zhǔn)。 （四）分段補(bǔ)償比例。 （五）封頂線。 五、報(bào)銷方式與材料 （一）報(bào)銷次序。自行購買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。 （三）報(bào)銷流程。 （四）報(bào)銷材料。 參合患者新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。 （二）縣合管中心要做好制度銜接，完善對商業(yè)保險(xiǎn)公司的合同管理與考核管理，強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，推行新農(nóng)合支付方式改革，嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲與不合理增長，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司針對大病患者開發(fā)和提供新的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。 （四）XX年12月底之前，簽訂商業(yè)保險(xiǎn)承辦合同。 （六）本方案由縣衛(wèi)生計(jì)生委、縣財(cái)政局負(fù)
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