【正文】 十頁，共六十八頁。 ? 術(shù)后營養(yǎng)支持原那么上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選，也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)交替應(yīng)用或同時應(yīng)用。 第四十一頁，共六十八頁。 ? a〕意識障礙加深； ? b〕瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能； ? c〕血壓升高或 cushing 反響； ? d〕一側(cè)肢體活動差或肌力下降，痛刺激反響減退； e〕顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓升高。 第四十二頁，共六十八頁。 ? ? ◆ 手術(shù)要點及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)血。 ? 腦葉出血 ? ? 參照基底節(jié)區(qū)腦出血 第四十四頁，共六十八頁。行腦室鉆孔外引流。 ? ? ◆ 手術(shù)要點及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)出血 第四十五頁，共六十八頁。 第四十六頁，共六十八頁。 ? ? ◆ 手術(shù)要點及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。 ? 腦干出血 ? 嚴重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報告，有助于降低死亡率。 ? 國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會 第四十八頁，共六十八頁。近期美國心臟病協(xié)會 / 美國卒中協(xié)會〔 AHA/ASA〕發(fā)布了最新 ICH 治療指南。 ? 該指南由美國神經(jīng)病學學會、美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會、神經(jīng)外科醫(yī)師大會和神經(jīng)重癥監(jiān)護學會認定，發(fā)表于近期的 Stroke 雜志。 ? 現(xiàn)將指南推出的 14 個方面的推薦意見歸納如下： 第四十九頁，共六十八頁。 第五十頁，共六十八頁。 rFVIIa 并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低 INR，從而不能完全恢復正常血栓形成機制。如果患者在發(fā)病前 2 小時內(nèi)服用過達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。 ? 4. 對于服用肝素的急性 ICH 患者可考慮采用魚精蛋白治療〔 IIb 類推薦， C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容〕； ? 5. 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，血小板輸注的有效性并不確定〔 Ⅱ b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂〕； ? 6. 盡管對于凝血機制正常的 ICH 患者， rFVIIa 可以限制血腫擴大，但是證據(jù)說明對未經(jīng)篩選的患者，應(yīng)用 rFVIIa 會增加血栓形成風險，且缺乏臨床獲益證據(jù)，因此，不推薦應(yīng)用 rFVIIa〔 Ⅲ 類推薦， A 級證據(jù)；同上一版指南〕； 第五十二頁，共六十八頁。 第五十三頁，共六十八頁。 第五十四頁，共六十八頁。 ? 五、血糖管理： ? 應(yīng)監(jiān)測血糖，且防止血糖過高或過低〔 Ⅰ 類推薦， C 級證據(jù)；較上一版指南有修訂〕。 第五十五頁，共六十八頁。 第五十六頁，共六十八頁。 第五十七頁，共六十八頁。根據(jù)腦血流自動調(diào)節(jié)的情況保持腦灌注壓在 5070 mmHg 之間〔 Ⅱ b 類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南〕； ? 3. ICP 升高的 ICH 患者不應(yīng)該給予類固醇激素治療〔 III 類推薦， B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容〕。 ? 十、 IVH〔腦室內(nèi)出血〕： ? 1. 盡管腦室內(nèi)注射 rtPA 的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但是這種治療方法的有效性和平安性仍不清楚〔 Ⅱ b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂〕； ? 2. IVH 內(nèi)鏡治療的有效性尚不清楚〔 Ⅱ b 類推薦， B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容〕。 ? 十一、 ICH 的外科治療方法： ? 1. 小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)去除血腫〔 Ⅰ 類推薦， B 級證據(jù)〕；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療〔 Ⅲ 類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南〕； ? 2. 對于大多數(shù)幕上 ICH 患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確〔 Ⅱ b 類推薦， A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂〕，以下 36 條列出了例外以及可能可以考慮手術(shù)的亞組患者； ? 3. 當患者惡化時早期進行血腫去除術(shù)并沒有顯著的優(yōu)勢〔 IIb 類推薦， A 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容〕； 第六十頁，共六十八頁。 第六十一頁，共六十八頁。之前就已同意不搶救的患者不在此列。即使對于放棄搶救的患者，也應(yīng)給予恰當?shù)膬?nèi)科和外科治療，除非有明確的禁忌證〔較上一版指南有修訂〕。 ? 十三、 ICH 復發(fā)的預防： ? 1. 對患者 ICH 復發(fā)風險分層評估將影響治療策略， ICH 復發(fā)風險應(yīng)考慮以下因素： ? 〔 1〕初發(fā) ICH 的出血部位； ? 〔 2〕高齡； ? 〔 3〕 MRI GRE 序列顯示微出血病灶及其數(shù)量； ? 〔 4〕正在口服抗凝藥物； ? 〔 5〕載脂蛋白 Eε2 或 ε4 等位基因的攜帶者〔 Ⅱ a 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂〕； ? 2. 所有 ICH 患者均應(yīng)控制血壓〔 Ⅰ 類推薦， A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂〕。長期血壓控制目標為 130/80 mmHg 是合理的〔 IIa 類推薦，B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容〕； 第六十三頁，共六十八頁。 ? 5. 非腦葉性 ICH 患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有 ICH 患者都可應(yīng)用抗血小板藥物，尤其是有應(yīng)用這些藥物的明顯指征時〔 Ⅱ b 類推薦， B 級證據(jù)；較上一版指南有修訂〕； ? 6. 抗凝藥物相關(guān)性 ICH 患者重新開始口服抗凝藥物的最佳答案時間尚不明確。如果有使用指征， ICH 發(fā)生后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳答案使用時間尚不清楚〔 IIa 類推薦， B 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容〕； ? 7. 在伴有房顫的腦出血患者中使用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班減少復發(fā)風險的有效性尚不清楚〔 IIb 類推薦， C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容〕； ? 8. 沒有足夠證據(jù)說明 ICH 患者中應(yīng)限制他汀類藥物的使用〔 IIb 類推薦， C 級證據(jù)；同上一版指南〕。 ? 十四、康復和恢復： ? 1. 考慮到發(fā)生殘疾的嚴重性和復雜性，以及越來越多有關(guān)康復治療有效性的研究，所有 ICH 患者都應(yīng)接受多學科康復訓練〔 I 類推薦，A 級證據(jù)；較上一版指南有修訂〕； ? 2. 如果可能的話，康復應(yīng)該盡早開始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進行，形成良好協(xié)作的工程以實現(xiàn)早期出院和以家庭為根底的康復來促進恢復〔 Ⅱ a 類推薦， B 級證據(jù)；同上一版指南〕。 第六十七頁，共六十八頁。◢ 對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 a〕 昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開。同上一版指南 〕 第六十八頁，共六十