20xx工傷事故死亡賠償協(xié)議書-閱讀頁
2024-10-03 11:56本頁面
【正文】 實(shí)的自己意思的表示，且公平合理。本協(xié)議一式五份，簽字生效?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理死亡的相關(guān)善后事宜。于年月日生，供養(yǎng)親屬情況：父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址母親：姓名出生日期家庭住址妻子：姓名出生日期家庭住址子女：姓名出生日期家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計萬元，該費(fèi)用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理死亡的相關(guān)善后事宜。于年月日生，供養(yǎng)親屬情況：父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金元；二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金元；三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金元；四、其他費(fèi)用。上述一、二、三、四項(xiàng)合計人民幣元；四、付款方式和付款時間:五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。甲方：乙方：年月日
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