【正文】 查對制度 ? 認(rèn)真核對輸血申請單及記錄單 ? 抽血時要有 2名護士核對 ? 不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 ? ②查對血液采集日期及 有效期 ，以及保存血液的外，必須準(zhǔn)確無誤。 55 輸血查對制度 ? ①輸血前病人查對：由 2名護士核對輸血記錄單及血， 嚴(yán)格三查八對。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。 ? ④輸血前、后用生理鹽水沖洗輸血管道， 連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。 ? ⑤完成輸血操作后，再次進行核對，確認(rèn)無誤后簽名。 56 輸血查對注意 ? 為什么要問患者血型 ： 鼓勵患者參與查對， 協(xié)助護士查對。 ? 接手術(shù)病人時應(yīng)核對 科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及術(shù)前用藥 。核對無誤后由手術(shù)室護士與病房護士雙方簽字確認(rèn)。如禁食、禁水、術(shù)前用藥、胃腸道準(zhǔn)備、皮膚情況、貴重物品、金屬物品的管理、詢問是否需要大小便等。 ? 查無菌包內(nèi)指示帶是否符合要求以及手術(shù)器械是否齊全。 ? 凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時登記，并核查科室、姓名、部位和標(biāo)本名稱。 ? 回收器械時：查對所收器械名稱、數(shù)量、規(guī)格、器械完好程度。 ? 按規(guī)范合理運送，發(fā)放 ? 入庫與發(fā)放一次性物品時：查對 物品的質(zhì)量，核對物品的名稱、數(shù)量、規(guī)格、有效日期。 ? 客觀條件存在問題，查對難以有效實施（如藥品包裝相似、護士人力不足，查對流程有缺陷等 ) 61 第三章 護理人員值班與交接班制度 ? 值班人員必須 堅守崗位 ， 履行職責(zé) ，保證治療、護理準(zhǔn)確及時進行。 ? 交接班者共同查看護理站、治療室、搶救室等是否清潔、整齊、用物存放、處理是否符合管理要求。 ? 日間護理人員應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備， 如搶救藥品及搶救儀器等 ， 不得影響夜班護士工作。 包括患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、病危病重、死亡、手術(shù)前、手術(shù)日、搶救、特殊檢查等內(nèi)容。 ? 九、 床頭交班查看 危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 63 交接班注意 ? 接班過程遇到搶救時，共同參與搶救，搶救完畢再進行交接。 ? 簡單的交重點，復(fù)雜的詳細(xì)全面交。 ? 注意手衛(wèi)生 。未能遵守勞動紀(jì)律，交接者遲來早走，或僅作辦公室的口頭交接 ? 業(yè)務(wù)水平所限，發(fā)現(xiàn)不了交接時存在的隱患與問題 ? 交接無重點，不全面，不詳細(xì)。 ? 交班者工作不到位、不完善即交至下一班。 66 第四章 分級護理制度 ? 按照綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，醫(yī)護人員應(yīng) 依據(jù)患者病情和生活自理能力 ，確定護理級別。 67 特級護理要求： ? (一 )嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； ? (二 )根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? (三 )根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； ? (四 )根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施； ? (五 )保持患者的舒適和功能體位； ? (六 )實施床旁交接班。 69 二級護理要求 ? （一） 每 2小時巡視患者， 觀察患者病情變化； ? （二）根據(jù)患者病情，測量生命體征； ? （三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ? （四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ? （五）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 71 夜間的巡視與人性化的矛盾 ? 夜間多久巡視一次 ? 是否影響患者休息 ? 患者睡著了如何進行病情的觀察 72 第五章 臨床安全輸血制度 ? 檢查血液是否有 溶血現(xiàn)象 ：血漿顏色變紅或混有泡沫，紅細(xì)胞呈紫玫瑰色，紅細(xì)胞與血漿界限不清等。 ? 取血要用 冰包運送 。 ? 輸血應(yīng)為獨立靜脈通道 ，使用專用靜脈輸血器， 不能同時混輸其它藥物 。 73 ? 嚴(yán)格執(zhí)行查對及無菌操作制度。 ? 輸血過程中應(yīng) 先慢后快 ，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。 （ 2）立即通知值班醫(yī)師，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 （ 2）立即抽取受血者血液，加肝素抗凝劑分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量和血清膽紅素。 （ 4）盡早監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 工作人員熟練掌握各種搶救儀器的操作、儀器性能及故障排除等 ，常備不懈。 ? 醫(yī)師未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施 ，如吸氧、吸痰 、建立靜脈通路等。 77 ? 搶救用藥的空安瓿、空輸液瓶、輸血袋等用完后要集中放置，經(jīng) 二人核對方可棄去 。 ? 搶救結(jié)束后，各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充并放回原位，以備再用 。 78 第七章 護患溝通制度 ? 護患溝通的主要內(nèi)容 包括醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士、患者的一般情況、診斷、護理計劃、護理風(fēng)險和護理評估、各項檢查、治療配合、費用等有關(guān)情況，對特殊患者應(yīng)進行特別溝通。 疑難、危重等特殊病例以及侵入性操作等特殊項目 ，由主管醫(yī)生與患者和家屬進行溝通。 ? 溝通形式包括 人院溝通、住院期間溝通、出院前溝通及出院后溝通。 ? 查房內(nèi)容可圍繞急危重癥病例、疑難病癥、特殊病例、新開展的檢查或手術(shù)、新開展的護理技術(shù)操作、教學(xué)查房、科室管理等展開 ? 查房體現(xiàn)對疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸全過程的了解，并對患者的治療、護理、心理方面等問題提出解決的方法，對工作有指導(dǎo)意義 80 第九章 護理會診制度 ? 會診申請由責(zé)任護士提出，經(jīng)護士長、主管醫(yī)師同意并填寫護理會診申請單報送護理部，護理部 24小時內(nèi)組織全體護士長參加會診討論。 ? 組織查房科室在 查房本上準(zhǔn)確記錄 ， 81 第十章 護理病例討論制度 ? 疑難病例、高難度護理技術(shù)討論必須在一周之內(nèi)進行，遇到特殊病種、特殊病情、特殊患者應(yīng)在 24小時之內(nèi)討論。 82 第十一章 護理病歷書寫規(guī)范及管理制度 ? 護士需要填寫或書寫的護理文書包括 體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重 (病危 )患者護理記錄 。 ? 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員外、其他任何機構(gòu)和個人 不得擅自查閱患者的病歷 。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行 (即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過 15分鐘 )。 ? 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽名 （電子） 83 新版《規(guī)范》對打印病歷的要求 ? 要及時打印，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 ? 網(wǎng)上保存的病歷不作為最后依據(jù)，以打印簽名的病歷為準(zhǔn)。 ? 分級：國家級、省級、院級 ? 須有準(zhǔn)入、審批的程序 85 核心制度落實不到位的原因 ? 制度不完善，落實有障礙 ? 監(jiān)管不到位，（環(huán)節(jié)督導(dǎo)，終末監(jiān)管） ? 認(rèn)識水平有差異，落實走樣 ? 有制度不執(zhí)行，安全意識薄弱，重視不足 86 提高執(zhí)行力的解決辦法 ? 設(shè)置科學(xué)、規(guī)范、合理的制度及流程。 ? 明確職責(zé)，責(zé)任到人。 ? 加強安全教育與培訓(xùn)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)、細(xì)致的工作習(xí)慣與