【正文】 ⑤骺板骨折主要是針對兒童，有的用于鑒定成人。 肘關(guān)節(jié) 290176。 髖關(guān)節(jié) 385176。 踝關(guān)節(jié) 65176。 直接因果關(guān)系 ?是指外界各種致傷因素直接作用于人體健康組織器官 ， 加速組織器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性 、 完整性破壞 ，出現(xiàn)的功能障礙或并發(fā)癥與損傷有直接關(guān)聯(lián) ， 以及損傷引起的后遺癥 ，即損傷性 (后 )疾病臨床表現(xiàn) 。 ? 傷病關(guān)系的判定和損傷對疾病的參與度進(jìn)行鑒定 ， 對法院審判交通事故損害賠償案的判決至關(guān)重要 ， 因此 ， 對存在傷病殘因果關(guān)系的賠案應(yīng)當(dāng)申請損傷對損害后果參與度的鑒定 。 (2)既有外傷 ， 又有疾病 ， 若外傷為輔助因素 ， 即損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系 (輔因形式 )，外傷參與度為 ％ 。 住院 40余天 。 保險公司不服 ， 申請重新鑒定 。 乳糜胸案例分析 ? 患兒 （ 10歲 ） 于 2023年 6月患乳糜胸 ， 同年 11月 26日患兒乘車時因交通事故致前胸壁有約 15 10厘米青紫區(qū)域 ， 觸痛 。 入院診斷：前胸壁軟組織挫傷 。 患兒家長提出巨額賠償 。 鑒定意見 ? 患兒雙側(cè)乳糜胸是 2023年 11月 26日車禍傷前所患疾??； ? 患兒雙側(cè)乳糜胸病情與車禍傷無直接因果關(guān)系，車禍傷后乳糜液量增加可能為輔助因素，車禍傷參與度為 ％ 誘發(fā)因素 (3)既有外傷 ， 又有疾病 ， 若外傷為誘發(fā)因素 ， 即損傷與疾病之間存在間接因果關(guān)系 (誘因形式 )， 外傷參與度為 25％ 。 住院前患有多囊腎 、 慢性腎功不全 、 2型糖尿病 、 繼發(fā)性高血壓 。 ?患者本身患有多囊腎、腎功能不全（代償期）等基礎(chǔ)疾病，車禍傷后其病情加重導(dǎo)致慢性腎功能不全（失代償），其雙腎功能重度障礙的傷殘等級為四級傷殘，車禍傷與患者的病情加重之間存在間接因果關(guān)系，為誘發(fā)因素，交通事故與四級傷殘的參與度為 25％。 診斷為：顱底骨折；左下頜骨開放性骨折；外傷性牙齒脫落；右側(cè)外踝骨折 。 某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為：七級傷殘 。 重新鑒定意見 ? 檢查發(fā)現(xiàn)其口腔內(nèi)患有較重的牙周病 。 車禍傷與死亡的因果關(guān)系 ? 車禍后感右側(cè)胸部疼痛 ， 呈持續(xù)性脹痛 ， 檢查腹部有移動性濁音 ， CT 檢查 示：右側(cè)氣胸 ， 左肺受壓約 2%， 雙側(cè)胸腔積液；右側(cè)第 39 肋骨骨折；腹腔積液；肝 、 胰 、 脾未見異常 。 入院診斷 :右胸外傷：右肋骨骨折；右側(cè)血?dú)庑?？ 腹部閉合傷：腹腔臟器傷 ？ 腹腔內(nèi)引流出 2023毫升淺紅色血性液 。 血生化腫瘤標(biāo)記物檢查陽性 。 考慮是惡性腫瘤引起頑固性腹水可能性大 。 ? 惡性腫瘤血性腹水常規(guī)檢查一半以上能檢測到癌細(xì)胞 。只不過患者未對到大醫(yī)院進(jìn)一步診治，故未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤。 “界限型”因果關(guān)系 (4)既有外傷 ， 又有疾病 ， 若后果與外傷兩者獨(dú)自存在不可能造成 ， 為兩者兼而有之 ， 即損傷與疾病之間存在 “ 界限型 ” 因果關(guān)系 ， 外傷參與度為 50％ 。 (6)外傷性 (后 )損傷病 ， 完全由外傷造成 ， 即損傷與疾病之間存在直接因果關(guān)系 ， 外傷參與度為 100％ 五、醫(yī)療事故造成的傷殘加重或死亡 ? 傷者入院后 ， 在治療過程中若出現(xiàn)醫(yī)療處理失誤或醫(yī)療事故造成傷情加重甚至死亡 ， 理所當(dāng)然不能把這些后果完全由保險公司負(fù)責(zé) 。 六、關(guān)于護(hù)理依賴的問題 ? 護(hù)理依賴賠償額度很高要注意審查 一般是指致殘者因生活不能自理 ， 需依賴他人護(hù)理者 。 護(hù)理依賴的程度分三級： a)完全護(hù)理依賴是指生活完全不能自理 ， 上述五項(xiàng)均需護(hù)理者； b)大部分護(hù)理依賴是指生活大部分不能自理 ， 上述五項(xiàng)中三項(xiàng)需要護(hù)理者； c)部分護(hù)理依賴是指部分生活不能自理 ， 上述五項(xiàng)中一項(xiàng)需要護(hù)理者 。 精神科鑒定為：腦外傷性智能損害狀態(tài) （ 中度 ） 。 ? 我所檢查見：傷員睡臥于家中床上 ， 后坐于床上 ， 神志清楚 ， 問答基本切題 ，反應(yīng)略遲鈍 ， 計算能力稍差 ， 目前智力缺損程度與精神病醫(yī)院的鑒定結(jié)論 “ 腦外傷性智能損害狀態(tài) （ 中度 ） ” 不相符合 ， 且被鑒定人 “ 腦萎縮 、 腦白質(zhì)脫髓鞘 ” 改變 ， 屬于既往老年性改變 ， 與車禍傷無關(guān) ， 因此 ， 被鑒定人應(yīng)屬輕度智力缺損 。 ? 患者雙手能對指和握物，四肢各關(guān)節(jié)活動正常，對進(jìn)食、大小便、穿衣、洗漱、自主移動、翻身均能自理，未見褥瘡。 醫(yī)療費(fèi)審查 ? 保險合同記載有車禍傷傷員的醫(yī)療費(fèi)用參照基本醫(yī)療保險報銷，對保險公司審查的不予承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，法院基本不予認(rèn)可，而對于司法鑒定的意見基本均采信。 ? 患者住院期間產(chǎn)生的各種醫(yī)療費(fèi)用合計為 ，基本醫(yī)療保險不予承擔(dān)的費(fèi)用 ；在門診或其它藥店、醫(yī)療公司治療或購藥、購買醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的 104張票據(jù) 保險規(guī)定，不予以認(rèn)可。 住院合理時間鑒定 ? 小傷大養(yǎng) ， 長期不出院 ， 用去大量醫(yī)療費(fèi)用者 ， 應(yīng)當(dāng)委托進(jìn)行住院合理時間和合理醫(yī)療費(fèi)用的鑒定 。 法院予以采信 秘密錄像取證 ? 秘密錄像取證對傷殘鑒定有重要作用 如傷員經(jīng)當(dāng)?shù)罔b定為一級傷殘。經(jīng)被告方秘密錄像取證證實(shí)其能夠行走，重新鑒定為十級