【正文】 級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。 ?六、醫(yī)務(wù)部負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)者，有權(quán)停止手術(shù)并對當(dāng)事醫(yī)師處以 200—500元罰款，上級醫(yī)師連帶責(zé)任處以 100—300元罰款。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。 ?病區(qū)均實行 24小時值班制。 ?對于急、危、重、術(shù)后、新病人，必須做好床前交接班，按醫(yī)院《醫(yī)師交接班記錄本》要求完成相關(guān)記錄并簽字 。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。需經(jīng)管醫(yī)師協(xié)同處理時，經(jīng)管醫(yī)師須積極配合。 醫(yī)師值班與交接班制度 ?一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，必要時二線值班醫(yī)師留宿，值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。 ?每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點病人情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向經(jīng)管醫(yī)師告知急、危、重、術(shù)后、新病人情況及尚待處理的問題。 ?做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 ?如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。 二、本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指我院醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助病人恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。 四、開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與我院功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ?醫(yī)療技術(shù)分為三類： 第一類醫(yī)療技術(shù)：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 第二類醫(yī)療技術(shù)：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 第三類醫(yī)療技術(shù)：指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。 （一）涉及重大倫理問題。 （三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證。 五、第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴格管理，我院學(xué)術(shù)委員會負責(zé)第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作，本院尚未開展的第一類醫(yī)療技術(shù)必須嚴格按照醫(yī)院《新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理辦法》實施和開展。 七、開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開展的臨床檢驗項目。 九、嚴格按醫(yī)院手術(shù)分級管理制度開展各類手術(shù)。 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 十一、在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向醫(yī)務(wù)部報告： （一）該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用。 （三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果。 （五）該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷。 （七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 ?（二）該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的。 ?（四）該項醫(yī)療技術(shù)中止 1年以上擬重新開展的。 ?十四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)行為的，按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。 三、手術(shù)病人均應(yīng)配戴標(biāo)示有病人身份識別信息的標(biāo)識以便核查。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。 （一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按醫(yī)院《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對相關(guān)內(nèi)容，由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師（或第一助手）和手術(shù)室護士核查，三方共同核查確認。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （四）三方核查人確認后分別簽名。 七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。醫(yī)務(wù)部、護理部負責(zé)履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。 手術(shù)風(fēng)險評估制度 一、手術(shù)病人都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。 三、術(shù)前經(jīng)管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。手術(shù)風(fēng)險評估分級 ≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)務(wù)部。 五、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程 。由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 三、輸血科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 臨床用血審核制度 五、臨床輸血 1次用血、備血量超過 2023毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。 六、決定輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。無家屬簽字的無自主意識病人的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或分管院長同意備案并記入病歷。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對病人姓名、性別、病室、住院號、床號、血型、采血日期、血液有效期及配血試驗結(jié)果、血袋編碼（條形碼）、儲存條件，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、血型、采血日期、血液有效期及配血試驗結(jié)果、血袋編碼（條形碼）等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 臨床用血審核制度 九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ?核對用血申請單、血袋標(biāo)簽與編碼、交叉配血試驗記錄； ?核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。 十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫病人輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。 十一、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存七天