【正文】 長中的需要，因此造成營養(yǎng)不良和供氧不足區(qū)域，乏氧細胞便存在這些區(qū)域，但這些乏氧細胞仍是有活力的。(三 )乏氧細胞的再氧合 :u那些處于即將壞死邊緣部位的細胞但仍有一定活力的細胞稱為 乏氧細胞u直徑 1mm的腫瘤是充分氧合的 , 超過這個大小會出現(xiàn)乏氧 .Blood Oxygenated Hypoxic NecrosisVessel Cells Cells Apoptosis? 如果用大劑量單次照射腫瘤，腫瘤內(nèi)大多數(shù)放射敏感的氧合好的細胞將被殺死，剩下的那些活細胞是乏氧的。n Putten和 Kallman證實：分次治療時，腫瘤內(nèi)乏氧細胞比例過 24hrs就可恢復到照射前水平。四、再群體化 (repopulation)放射損傷之后，組織的干細胞及子代細胞在機體調(diào)節(jié)機制作用下，增殖、分化、恢復組織原來形態(tài)的過程稱做 再群體化 （ 細胞的再增殖） 。l受照射組織的再群體化反應的啟動時間在不同組織之間有所不同。n 頭頸部腫瘤在療程后期 (4周左右 )出現(xiàn)加速再群體化，這時根據(jù)情況對治療方案進行時間 — 劑量的必要調(diào)整是可行的。 分次照射 4R原理概括n 分割劑量給晚反應組織更好的修復亞致死損傷的時間。n 分次照射期間乏氧細胞再氧合是迅速的，起到腫瘤組織自身增敏作用（ 早反應組織 ）。五、臨床放射治療中非常規(guī)分割治療研究 分割放療基本原則n 放療所需總劑量應在 盡可能短的總療程時間 內(nèi)給予，每次使用 最小的實用劑量。在與常規(guī)分割方案相同的總治療時間內(nèi)，在保持相同總劑量的情況下每天照射 2次。n根據(jù)這一原理，只有腫瘤的 α/β 值大于周邊危及器官后期反應組織的 α/β 值時，才適合超分割放療?？s短總療程以克服放療中腫瘤細胞加速再增殖，同時降低分割劑量以保護后期反應組織。試圖在腫瘤加速再增殖尚未開始或程度較輕時結(jié)束治療，同時降低總劑量以減輕急性反應。n 分段加速超分割放療 ： 總療程短于常規(guī)放療，療程中插入休息時間以減輕急性反應。因此，療程前半段采用常規(guī)分割，后程縮野加速超分割照射，同時前半段常規(guī)放療刺激正常早期反應組織加速增殖，有利于后程耐受加速放療。符合療程中腫瘤加速再增殖逐步加重的趨勢，同時有利于正常早期反應組織耐受較高劑量的照射。在這種分割方式下，與常規(guī)分割達到同樣急性反應的總劑量，將會加重后期放射損傷。第十節(jié) 正常組織的放射損傷放射治療的基本目標l 盡量消滅腫瘤 l 盡量避免或減少對正常組織的損傷 腫瘤的精確放療 創(chuàng)新與完美Standard Management Model 靶區(qū)劑量升級和治療增益TCP/NTCP Therapeutic Ratio DoseProbabilityPARTSensitizerTCP NTCPTR一、正常組織結(jié)構(gòu)劃分正常組織結(jié)構(gòu)劃分l 細 胞 層 次 有三種不同分化 層 次的 細 胞 干細胞 分化或功能細胞 正在成熟的細胞干細胞l 定 義l可以分裂很多次，并形成有一定分化特征的、可辨認的干細胞和即將分化的細胞l正常情況下大部分干細胞都處于 Go期 ,但刺激以后可很快進入細胞周期。在所有細胞中 :干細胞最為敏感，正在成熟的細胞放射敏感性較低，不再分裂的充分分化了的細胞放射抗拒正常組織的放射效應 有二種 類 型： 1. 早期或急性反 應組織 2. 晚反 應組織根據(jù)： α/β 值 照射后出現(xiàn)反應早晚早期或急性反應組織l 照射后出現(xiàn)反應早l α/β 值為 10左右l 上皮、粘膜、骨髓、精原 細 胞等 組織l 放 療過 程中 ,其存活干 細 胞再增殖是 損傷補償 的主要形式晚反應組織l 照射后出現(xiàn)反應晚l α/β 值 3l 脊髓、 腎 、肺、肝、皮膚、骨、 纖維 脈管等l 重要的保 護 機制 : 損傷 修復、 細 胞周期的再分布二、早期和晚期放射反應的發(fā)生機制二、早期和晚期放射反應的發(fā)生機制(一 )早反應組織、晚反應組織與分次劑量：u 晚反應組織比早反應組織對分次劑量的變化更敏感u 加大分次量，晚反應組織損傷加重u 當分次劑量大于 2Gy時，晚期并發(fā)癥明顯增加(二二 )早反應組織、晚反應組織與總治療時間早反應組織、晚反應組織與總治療時間 縮短總治療時間會增加對腫瘤的殺滅，但一般不會加重晚反應組織的損傷， 相反，早反應組織損傷加重。功能亞單位層次l有二種不同 類 型 功能性 亞單 位 (Sub function units,SFU) 生物 物理效應及分類 Biophysics Effect Classification ： (Parallel String Subunits) ： (Serial String Subunits) mn 聯(lián) 排列：m252。該類器官的損傷程度與全器官中受損的功能單位數(shù)量多少有關，即與某個平均劑量水平的受照射體積大小有關 聯(lián) 排列 :器官的功能單位呈 “ 串行 ” 相連接， 其中一個單位的損傷會導致其它功能單位的功能障礙 一個亞單位的破壞可導致整個結(jié)構(gòu)功能的失去， 如 脊髓、腦干、視神經(jīng) 等，這類器官的損傷程度與全結(jié)構(gòu)中最大劑量相關四、不同正常組織的體積耐受劑量 一般來說，臨床放射治療中所能耐受的總劑量取決于照射野的體積。（一）常規(guī)標準治療條件下TD5/5為最小耐受量，指在標準治療條件下，治療后 5年內(nèi)小于或等于 5% 的病例發(fā)生嚴重并發(fā)癥的劑量。耐受劑量的正確認識只能代表一種幾率非標準條件的照射方式的影響再程放療的影響精確設計和精確治療年齡的影響全身性疾病的影響其他治療手段的影響（化療、生物修飾劑甚至手術）表 2 各類正常組織放射耐受量（ cGy） 器官 損傷 1%5% 25%30% 照射面積或長度 cm2食管 食管炎 ,潰瘍 ,狹窄 6000 7500 75cm2小腸 潰瘍 ,穿孔 ,出血 5000 6500 100cm2直腸 潰瘍 ,狹窄 6000 8000 100cm2肝臟 急性 ,慢性肝炎 2500 4000 全肝1500 2023 全肝條狀照射表 2（續(xù)）各類正常組織放射耐受量（ cGy）器官 損傷 1%5% 25%30% 照射面積或長度 肝功能衰竭、腹水 3500 4500 全肝腎臟 急、慢性腎炎 2023 2500 全腎1500 2023 全腎條狀照射膀胱 攣縮 6000 8000 整個膀胱輸尿管 狹窄 7500 10000 5~10cm睪丸 永久不育 100 400 整個睪丸 (5cGy/d散射 )卵巢 永久不育 200~300 625~1200 整個卵巢子宮 壞死 ,穿孔 10000 20230 整個子宮陰道 潰瘍 ,瘺管 9000 10000 全部乳腺 (TD5/5) (TD50/5)生長受阻 ,侏儒 1000 3000 整塊骨或 10cm2 10cm表 2（續(xù)）各類正常組織放射耐受量（ cGy）器官 損傷 1%5% 25%30% 照射面積或長度 全眼角膜 角膜炎 5000 6000 整個角膜晶體 白內(nèi)障 500 1200 整個或部分晶體耳（中耳） 嚴重中耳炎 6000 7000 整個中耳前庭 梅尼埃綜合征 6000 7000 整個前庭甲狀腺 功能低下 4500 15000 整個甲狀腺腎上腺 功能低下 6000 (TD5/5) (TD50/5)骨髓 再生不良 200 450 全身骨髓3000 4000 局部骨髓淋巴結(jié)及淋巴管萎縮 硬化 5000 7000 整個淋巴結(jié)胎兒 死亡 200 400 整個胎兒外周神經(jīng) 神經(jīng)炎 6000 10000 10cm2大動脈 硬化 8000 10000 10cm2大靜脈 硬化 8000 10000 10cm2(二 )局部照射的正常 組織 耐受量 (供參考 ) 1．照射 1000—2023cGy ：卵巢、睪丸的生殖功能 喪 失， 發(fā) 育中的乳腺，生 長 中的骨和 軟 骨有 嚴 重 損傷 ，骨髓功能明 顯 抑制。2．照射 2023～ 4500cGy：整個消化系統(tǒng)，大部分或全胃、小腸、結(jié)腸基本不發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。 雙腎、全肺照射 2500cGy以上即有一定比例發(fā)生放射性腎炎、放射性肺炎。 全心照射 4000cGy以上會有心肌受損的可能，甲狀腺、垂體在一定情況下也受到影響，產(chǎn)生功能低下。淋巴結(jié)可萎縮。 成熟的骨和軟骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、眼、耳和腎上腺等器官，如照射較高劑量 (7500cGy)將有 20％～ 50％發(fā)生嚴重損傷。肺尖可以耐受 6000～ 9000cGy的劑量。右下葉鱗癌右下葉鱗癌 照射野照射野 放療后放療后 4個月個月Park KF. et al Radiographics 20:8398, 2023Park KF. et al Radiographics 20:8398, 2023毛玻璃樣變毛玻璃樣變 斑片狀實變斑片狀實變第十一節(jié) 改變放射效應的措施 ? 增加對腫瘤細胞的殺傷 (增敏劑 )n 保護正常組織不受或少受射線影響 (防護劑 ) ， 從而可以增加放射劑量達到殺傷更多腫瘤細胞的目的。單純照射時產(chǎn)生某一特定生物效應所需的照射劑量和照射合并修飾劑后產(chǎn)生相同生物效應所需照射劑量之比。 SERtum DRFnorTGF= 或 SERnor DRFtum 只有 TGFI時，才能把該藥用于臨床。(二 )放射增敏劑 硝基咪唑類高電子親和力的藥物系列。2．生物還原性藥物 有： ①2 硝基咪唑、絲裂霉素 C、 tirapazamine(SR4233， TPZ)； ② 雙重功能的生物還原激活的化合物； ③ 能激活藥物的生物還原性觸發(fā)物； ④ 以 DNA為靶的藥物； ⑤DNA 結(jié)合制劑的生物還原激活性； ⑥ 抗腫瘤苯醌藥物的新的同工異質(zhì)體。 ① 糾正貧血； ② 修飾 HbO2親和力； ③ 改善微循環(huán)。 在放射治療工作中，習慣用 LET來區(qū)分放射源，一般分為高、低 LET射線。 高 LET射線 包括中子、質(zhì)子、 a粒子、碳離子等高 LET射線物理學特點是 具有 Bragg峰 ，峰以外及皮膚入射處劑量很小，峰的位置及體積可以調(diào)節(jié)，可以獲得三維適形照射的劑量分布，且橫向散射小。在實踐中，這些方法正處于起