【正文】 簽名 有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名 缺手術(shù)同意書或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名 自動(dòng)出院患者缺患者（委托人）意見及簽名 放棄搶救缺患者（委托人）意見及簽名 使用自費(fèi)項(xiàng)目（藥品、材料、檢查、治療）缺患者簽名同意書 尸檢記錄無(wú)家屬同意意見及簽名 缺麻醉知情同意書或缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字處方書寫質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)（合格與不合格）n 一般項(xiàng)目完整性 年齡、科別、診斷n 正文內(nèi)容書寫正確性 通用名、規(guī)格、不能混寫n 處方用藥量符合規(guī)定 ≤5種、時(shí)間量n 醫(yī)師簽名（清晰可辨）n 藥師簽名（新：雙簽字）疑難病例討論制度n 危重病人和入院三天未確診，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周或 15天未確診者，醫(yī)院相關(guān)科室討論。死亡病例討論制度n 猝死及意外死亡者，應(yīng)在死亡 24小時(shí)內(nèi)召開死亡病例討論會(huì)；其余病人死亡后應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報(bào)告出具后組織討論。術(shù)前討論制度n 丙類以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)安全。n 總結(jié)意見包括：診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)人員、是否需要補(bǔ)充檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等三級(jí)醫(yī)師查房制度n 對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析、討論、記錄，上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄并修改簽字。n 適時(shí)抽查運(yùn)行病歷、相關(guān)記錄、三基三嚴(yán)考核，缺陷管理。會(huì)診制度n 根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求 報(bào)批相應(yīng)主管部門。n 主持人為科主任、專業(yè)組組長(zhǎng)、副高以上職稱。分級(jí)護(hù)理制度 醫(yī)院應(yīng)實(shí)施分級(jí)護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級(jí)別與病情相符。特級(jí)護(hù)理指征：n 病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者，如入住監(jiān)護(hù)室的患者。n 各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。n 制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)危重護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。n 認(rèn)真做好各項(xiàng)基本護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。n 昏迷、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。n 嬰幼兒。n 2．正確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。n 4．嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。n 6．一級(jí)護(hù)理危重者記護(hù)理病歷及危重患者護(hù)理記錄單，每班記錄病情及出入量小結(jié)、總結(jié)，一級(jí)護(hù)理每天至少一次記病情，有變化隨時(shí)記錄Ⅱ 級(jí)護(hù)理指征：n 病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定。n 普通手術(shù)后 3天或輕型子癇等。Ⅱ 級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：n 注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每 2小時(shí)巡視一次，了解病人要求。n 囑病人臥床休息，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。n 記錄病情每周 2~3次，有變化隨時(shí)記錄。n 各種疾病或術(shù)后恢復(fù)期即將出院的患者。Ⅲ 級(jí)護(hù)理護(hù)理要求：n 每日巡視 2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次。n 每周更換被服，病人衣褲每周更換 1—2 次，保持床單位清潔、平整。n 做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)。手術(shù)分級(jí)管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師施行手術(shù)的級(jí)別、項(xiàng)目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的范圍內(nèi)實(shí)施手術(shù)。臨床用血審核制度n 嚴(yán)格執(zhí)行 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》 規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅(jiān)持臨床用血報(bào)審、核查制度。n 值班制度（一二三線） 逐級(jí)報(bào)告負(fù)責(zé)制、接班巡查制新、重大、致殘手術(shù)上報(bào)審批制度n 新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù) （特殊手術(shù)） 應(yīng)實(shí)行上報(bào)審批制度，并組織進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急的預(yù)案搶救。診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急手冊(cè)等的制定n 結(jié)合本院、本科實(shí)際制定診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急手冊(cè)等。醫(yī)療質(zhì)量的考核n 考核范圍： 臨床科室 醫(yī)技科室 醫(yī)療輔助科室n 考核的基本單位： 各一級(jí)或二級(jí)學(xué)科n 考核時(shí)間： 月考、季考、年考臨床科室考核內(nèi)容n 醫(yī)療指標(biāo)完成情況n 醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況n 醫(yī)療安全防范措施落實(shí)情況n 病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、門診質(zhì)量n 重點(diǎn)問題抽查及科室意見反饋n 科室自查情況n 病人滿意度調(diào)查n 實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量考核實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 科室質(zhì)量月評(píng)會(huì) 全院科主任會(huì) 臨床、醫(yī)技科室溝通協(xié)調(diào)會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)、不斷上升的螺旋，它需要醫(yī)院的全體員工不斷地改進(jìn)工作，以最大限度地滿足病人的需要，甚至更進(jìn)一步超越病人的期望值。n 執(zhí)行差錯(cuò)：未能完成既定的治療方案n 方案差錯(cuò)：采用了錯(cuò)誤的治療方案醫(yī)療差錯(cuò)的種類n 診斷性的醫(yī)療差錯(cuò) 17% 誤診 未及時(shí)作化驗(yàn)檢查n 治療性的醫(yī)療差錯(cuò) 操作失誤 44% 給藥失誤 10%n 預(yù)防性的醫(yī)療差錯(cuò) 12% 未及時(shí)給與預(yù)防性的用藥n 其他差錯(cuò) 醫(yī)患溝通障礙、設(shè)備故障等藥物性差錯(cuò)的原因n 對(duì)肝、腎功能減退未予注意 %n 忽略藥物過敏史 %n 藥名或縮寫錯(cuò)誤 %n 給藥劑量的錯(cuò)誤 %n 給藥次數(shù)的錯(cuò)誤 %并發(fā)癥n 與疾病本身相關(guān)的損害n 是疾病發(fā)生發(fā)展的一種自然轉(zhuǎn)歸n 不與醫(yī)務(wù)人員的操作處置相關(guān) 糖尿病 —— 糖尿病眼病 慢性腎炎 —— 腎功能衰竭 潰瘍病 —— 消化道出血醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在診療場(chǎng)所內(nèi)遭受損失的可能性n 對(duì)病人的傷害 左側(cè)腎癌 —— 切除右腎n 對(duì)家屬或探訪者的傷害 大風(fēng)致高處墜物 —— 砸傷n 對(duì)醫(yī)院的傷害 醫(yī)療事故的巨額賠償醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)n 只要看病有就風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不在，無(wú)處不在。醫(yī)療安全是指在醫(yī)療服務(wù)過程中不發(fā)生傷害n 醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)n 醫(yī)療服務(wù)過程是十分復(fù)雜的過程n 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于兩個(gè)層面 系統(tǒng)誤差：管理、設(shè)備、流程 個(gè)體錯(cuò)誤：判斷或操作n 將來(lái)比過去更重要系統(tǒng)優(yōu)化是改進(jìn)質(zhì)量的唯一途徑系統(tǒng)（ System) 由一組相互依賴的要件組成，各要件之間相互協(xié)調(diào)、相互制約，共同完成同一目的。 雖然可能發(fā)生意外，但通過改進(jìn)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)設(shè)置，優(yōu)化流程，嚴(yán)格管理可以提高整個(gè)系統(tǒng)的可靠性。一旦出錯(cuò)，能及時(shí)糾正，并將損失降至最低。n 負(fù)責(zé)擬訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血站和醫(yī)務(wù)人員管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策并組織實(shí)施 。n 負(fù)責(zé)擬訂醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、政策并指導(dǎo)實(shí)施 ,建立醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制和體系 。推動(dòng)無(wú)償獻(xiàn)血工作 。負(fù)責(zé)擬訂臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)、政策并指導(dǎo)實(shí)施 。參與擬訂藥物、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理的法規(guī)、規(guī)章、政策并指導(dǎo)實(shí)施 。n 組織擬訂醫(yī)療康復(fù)的規(guī)章、規(guī)范、政策并指導(dǎo)實(shí)施。 負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作。n 建立全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 ,制定醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)規(guī)章制度、綜合績(jī)效評(píng)價(jià)辦法和指標(biāo)體系 ,并組織實(shí)施 。n 負(fù)責(zé)建立監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制 ,組織開展醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、財(cái)務(wù)管理等方面的評(píng)價(jià)檢查和監(jiān)管工作 。n 承辦 “醫(yī)療、科技、衛(wèi)生 ”三下鄉(xiāng)的協(xié)調(diào)組織工作 。n 參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 ,推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革工