【正文】 物預(yù)防用藥不合理抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理抗菌藥物用藥品種不符合治療原則依法執(zhí)業(yè) （ 30分）（ 1） 診療科目 ★ 診療科目有無超出醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可范圍診療科目依法執(zhí)業(yè) （ 30分）（ 2） 執(zhí)業(yè)資格 ★ 執(zhí)業(yè)人員有無執(zhí)業(yè)資格證注冊(cè)證未及時(shí)變更執(zhí)業(yè)資格依法執(zhí)業(yè) （ 30分）（ 3） 診療技術(shù) 特殊診療技術(shù)無上崗證或未經(jīng)授權(quán)開展未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批二、三類診療技術(shù)診療技術(shù)依法執(zhí)業(yè) （ 30分）（ 4） 傳染病管理 院內(nèi)感染病例無院感診斷傳染病疫情未按規(guī)定時(shí)間上報(bào)傳染 病管理依法執(zhí)業(yè) （ 30分） 主要問題（ 5） 患者安全 o 804712號(hào)病歷，患者入院已為壓瘡形成， 3月 31日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科 Ⅱ 后，直到 4月 20日出院，護(hù)理記錄單中無壓瘡情況記錄。壓瘡或意外事件（跌倒墜床燙傷等）無護(hù)理記錄★ 危急值處理不符合規(guī)定流程患者安全限制性或特殊、貴重、毒麻藥品使用不合理依法執(zhí)業(yè) （ 30分）（ 6） 合理用藥 o 799288號(hào)病歷，越級(jí)使用亞胺培南 /西司他丁鈉不符合流程。o 80350 792828號(hào)病歷，抗菌藥物使用品種不符合治療原則。）合理用藥抗菌藥物用藥品種不符合治療原則 （圍術(shù)期及各類細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)，所選用的抗菌藥物 與 可能污染菌或病原菌或 /和細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果相符合）抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理 （應(yīng)符合 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 中“治療性應(yīng)用的基本原則 ”規(guī)定的指征）依法執(zhí)業(yè) （ 30分）（ 6） 合理用藥 ：抗菌藥物越級(jí)使用o 抗菌藥物越級(jí)使用 應(yīng)符合流程：o 根據(jù)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法（試行）》進(jìn)行歸類，分為三類： ① 非限制使用（一級(jí)）：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 ③ 特殊使用（三級(jí)）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少；藥品價(jià)格昂貴。依法執(zhí)業(yè) （ 30分）（ 6） 合理用藥 ：抗菌藥物預(yù)防用藥o 抗菌藥物預(yù)防用藥不合理 ：根據(jù)手術(shù)類別 0類、 I類、 II類、 III類手術(shù)進(jìn)行使用《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》：預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 。o 或者所選用的抗菌藥物與細(xì)菌培養(yǎng) 、藥敏試驗(yàn)結(jié)果相符合。依法執(zhí)業(yè) （ 30分）（ 6） 合理用藥 ：白蛋白等特殊貴重藥品的使用o 2023年 ， WTO將白蛋白從營養(yǎng)不良治療基本藥物中剔除，只有當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損，重度低蛋白血癥（血清白蛋白濃度＜ 20g/L1） 或＜ 25g/L1的大面積燒傷，腦水腫、肝硬化腹水等。血清白蛋白水平在 152023g/L1，要視病情決定是否輸注。）血小板100 x 109/L,可不輸50 x 109/L 應(yīng)考慮輸50~100 x 109/L 視自發(fā)出血、滲血而定 血小板低下，不可控制出血，不受上述限制；大量輸血有可能造成稀釋性血小板減少。全血外傷病人有第 Ⅷ 因子、血管性血友病因子、第 ⅩⅢ 因子、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白缺乏時(shí)可使用冷沉淀。冷沉淀大失血出現(xiàn)低血容量休克 或持續(xù)活動(dòng)性出血 自身血容量 30%手術(shù)科室（外科、婦產(chǎn)科及創(chuàng)傷）輸血 主要指標(biāo)紅細(xì)胞 輸注 70/100上下限溯源及其確定的依據(jù)●傳統(tǒng)上，外科將圍術(shù)期允許的貧血下限定為 Hb＜ 10g/dL，或 Hct＜ ，即所謂 10/30規(guī)則。 ② 認(rèn)定 10/30規(guī)則不合理，建議把無心肺疾患的年輕患者的輸血指征降到 Hb80g/L。 臨床觀察維持高 Hb濃度，患者病死率反而上升。 但是當(dāng) Hb＜ 70g/L時(shí)，人體組織氧供代償能力會(huì)出現(xiàn)拐點(diǎn)，當(dāng) Hb低于 61 g/L者，病死率也非常高。大出血輸血 適應(yīng)癥（原則）（ 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) ） 急性失血、低血容量的患者 輸血原則 ： （ 4個(gè)層次 ）o 血容量損失在 20%（即約 800ml）以內(nèi)，使用晶體及膠體液，可不輸血；o 失血量達(dá)血容量 20%～ 50%時(shí)，可以加輸一定量的紅細(xì)胞；o 超過 50%（ 通常 認(rèn)為大于 2023ml）時(shí)可以輸注新鮮冰凍血漿、白蛋白；o 超過總血容量 80%以上時(shí) ， 要再加輸血小板和冷沉淀。 —— 李志強(qiáng) ）手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 2大量失血定義： 24小時(shí)內(nèi)丟失 1個(gè)血容量的血液；或者 3小時(shí)內(nèi)失血量＞ 40%50%血容量；或者每分鐘損失 150ml血液。Hb60g/L或 Hct，且短期內(nèi)無法去除病因者可以考慮輸注；Hb6080g/L，可通過減少活動(dòng)量盡量避免輸血；Hb80100g/L，一般不需要輸注。遺傳性溶血性貧血，常反復(fù)輸血以維持 Hb60g～ 70g、 HCT18%～ 21%為宜。 Hb小于 80g/L、 HCT小于24%時(shí)；（ 2）有伴發(fā)病或年老體弱者， Hb小于 100g/L、 HCT小于 30%時(shí)。急性溶血病人盡量避免輸血。急性造血障礙、骨髓病性貧血患者，當(dāng) Hb小于 80g/L、 HCT小于 24%，應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞。o ① 輸血前必須進(jìn)行轉(zhuǎn)氨酶、乙肝兩對(duì)半和丙肝、梅毒、艾滋病抗體檢測（ 9項(xiàng)）； 患者拒絕檢查的，病歷中必須有齊全的手續(xù)記錄。臨床用血（ 20分）：（ 2） 輸血前傳染病檢測 主要要求（ 3分）★ 未做輸血前全套檢查輸血前必檢項(xiàng)目不全輸血前檢查臨床用血（ 20分）：（ 3）輸血知情同意 基本要求 （ 3分）o 輸血前必須簽訂《輸血治療同意書》；o 內(nèi)容必須準(zhǔn)確、完整 ，不要空項(xiàng)、漏項(xiàng) ；o 醫(yī)患之間談話和簽字時(shí)間要精確到分鐘 ， 要有時(shí)間差。o 輸血前傳染病檢查，患方必須簽署 “同意 ”或是 “拒絕 ”的意見。 —— （ 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 》 （ 85號(hào)令））輸血記錄不符合規(guī)范或與護(hù)理、麻醉、手術(shù)等相關(guān)記錄不一致★ 無輸血記錄輸血記錄臨床用血（ 20分）：（ 4） 輸血記錄主要規(guī)范與要求（ 4分）輸血記錄包含 5類內(nèi)容：o 《 輸血記錄單（交叉配備報(bào)告單） 》o 輸血病程記錄o 麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄o 輸血醫(yī)囑o 輸血護(hù)理記錄 ① 《 輸血記錄單（交叉配備報(bào)告單） 》 內(nèi)容與要求o 輸血記錄單上，交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，一人核對(duì)；即使一人上班，也要反復(fù)核對(duì)并簽名。o 配血人、核對(duì)人、發(fā)血人、取血人應(yīng)規(guī)范簽名，配血、發(fā)血、取血時(shí)間要精確到分鐘。o 輸血過程中要有觀察情況（至少觀察二次），輸血當(dāng)天有輸血記錄。 ④ 輸血醫(yī)囑 內(nèi)容和要求o 輸血醫(yī)囑應(yīng)明確血液制劑血型、種類和劑量；o 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人簽名清晰；o 備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑明確清晰，未執(zhí)行的備血、輸血醫(yī)囑應(yīng)紅字取消；o 醫(yī)囑血液制劑的種類 、劑量應(yīng)與 《 輸血記錄單（交叉配備報(bào)告單） 》 的種類 、劑量一致。o 血小板、冷沉淀等輸注速度應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求。臨床用血（ 20分）：（ 5） 輸血療效評(píng)價(jià)（ 5分）療效評(píng)價(jià)★ 輸血后無輸血療效評(píng)價(jià)輸血后輸血療效評(píng)價(jià)記錄流于形式 提出用血申請(qǐng)病情檢測指標(biāo)評(píng)估輸血指證 制訂輸血制訂輸血治療方案治療方案HbPTPlt WBCHct失血量創(chuàng)面彌漫性滲血DICAPTT缺氧癥狀臨床輸血臨床輸血技術(shù)規(guī)范技術(shù)規(guī)范Fib醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法用血管理辦法（（ 85號(hào)令）號(hào)令）臨床用血（ 20分）：輸血療效評(píng)價(jià)： 85號(hào)令、醫(yī)院評(píng)審要求 落實(shí)用血前評(píng)估和用血后評(píng)價(jià)制度落實(shí)用血前評(píng)估和用血后評(píng)價(jià)制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全有效科學(xué)用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全有效科學(xué)用血—— 2023版醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則 ： 輸血療效評(píng)價(jià) 的內(nèi)容與要求輸血療效評(píng)價(jià)包括：輸血療效評(píng)價(jià)包括： 輸血前評(píng)估輸血前評(píng)估 和和 輸血后評(píng)價(jià)輸血后評(píng)價(jià)（一） 輸血前適應(yīng)癥綜合評(píng)估 的內(nèi)容 主要依據(jù)是 ： 患者 臨床表現(xiàn) 和 實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)果 ； 評(píng)估目的是回答三個(gè)問題：o 是否需要輸血？o 輸什么種類的血液制劑？o 輸多少數(shù)量的血液制劑合理？輸血療效評(píng)價(jià) 的內(nèi)容與要求（二） 輸血后療效評(píng)價(jià) 的內(nèi)容o 根據(jù)輸血目的，對(duì)患者的血常規(guī)、 凝血功能 等相應(yīng)的 實(shí)驗(yàn)室 指標(biāo) 進(jìn)行復(fù)查，并觀察患者 臨床癥狀 與 體征 的變化 情況 ，對(duì) 每 次輸血治療做出療效評(píng)價(jià)。輸血后療效評(píng)價(jià) 的 評(píng)價(jià)指標(biāo) ：（一） 紅細(xì)胞 輸注評(píng)價(jià)指標(biāo)：o 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： ⑴ 精確計(jì)算：（略） ⑵ 粗略計(jì)算：一般體重為 50公斤的患者輸注懸浮紅細(xì)胞 2U（洗滌紅細(xì)胞 3U）大約可使 HGB升高 10g/L、Hct升高 ，由于 Hb檢驗(yàn)誤差允許值為 177。 ⑶ 排除出血、溶血等傾向。 有出血時(shí)的考核指標(biāo)：輸血量 /出血量 應(yīng)該 ＜ 1。輸血后療效評(píng)價(jià) 的 評(píng)價(jià) 指標(biāo)：（二） 血小板 輸注評(píng)價(jià)指標(biāo)：o 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： ⑴ 精確計(jì)算：（略） ⑵ 粗略計(jì)算：一般體重為 50公斤的患者輸注1U單采血小板，可使 Plt升高 30109/L。o 臨床出血癥狀與體征改善或消失。o 臨床出血癥狀改善