慢性心力衰竭的診斷及治療-閱讀頁
2024-08-24 07:14本頁面
【正文】 忌證：對 ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。 ?左室流出道梗阻 (如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病 )。 ? 從 極小劑量 開始，如能耐受則每隔 1－ 2周劑量加倍，一旦達(dá)到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。肌酐增高 30％為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。 ? 應(yīng)用 ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。如血鉀 ，應(yīng)停用 ACEI。 心衰藥物治療 ? β受體阻滯劑 （ I類， A級） ? β受體阻滯劑用于心衰治療具有獨(dú)特的生物學(xué)機(jī)制，開辟了心衰治療的新時代。 ?NYHA IV級心衰患者需待病情穩(wěn)定 (4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定 )后 ， 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專 科 醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 心衰藥物治療 β受體阻滯劑 （ I類， A級） 用法： 治療心衰的劑量并非按患者的治療反應(yīng)來確定，而是 要達(dá)到目標(biāo)劑量 。治療宜個體化。 ] 琥珀酸美托洛爾 ～ 25 mg每日 1次至 200 mg每日 1次， 酒石酸美托洛爾平片 6． 25 mg每日 3次至 50 mg每日 3次， 比索洛爾 mg每日 1次至 10 mg每日 1次， 卡維地洛爾 mg每日 2次至 25 mg每日 2次。 ? 應(yīng)在利尿劑和 ACEI的基礎(chǔ)上加用 β受體阻滯劑 。 心衰藥物治療 ? β受體阻滯劑 （ I類， A級） 禁忌證： ? （ 1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜ 60次 /分）、 Ⅱ 度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。 ? 不能應(yīng)用于“搶救”急性左心衰。 心衰藥物治療 ? 洋地黃（ 2a類， A級） ? 對總死亡率的影響為中性。 ? 適用于已應(yīng)用 ACEI（或 ARB）、 β 受體阻滯劑和利尿劑后仍持續(xù)有癥狀者。 心衰藥物治療 洋地黃（ 2a類， A級） ? 一旦應(yīng)用也不宜輕易停藥 ,因?yàn)榭赡芗又夭∏?。不良反?yīng)見于大劑量時，治療心衰并不需要大劑量。 ? 血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測劑量。 心衰藥物治療 ? 洋地黃（ 2a類， A級） ? 禁忌證和慎用的情況 ? ①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、 Ⅱ 度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、 β受體阻滯劑）合用時必須謹(jǐn)慎。 心衰藥物治療 醛固酮受體拮抗劑（ I類， B級） ? 醛固酮可以促進(jìn)心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)；引起水鈉潴留；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；這些都會促進(jìn)心衰的發(fā)展和加重心肌重構(gòu)，心衰時醛固酮分泌增加 3～ 5倍，同時醛固酮滅活減少（肝功減退）造成體內(nèi)蓄積，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。 心衰藥物治療 醛固酮受體拮抗劑（ I類， B級） 醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用的要點(diǎn)： ? 適用于中、重度心衰， NYHA Ⅲ 或 Ⅳ 級患者，AMI后并發(fā)心衰，且 LVEF＜ 40%的患者亦可應(yīng)用?；颊叩难◆麧舛葢?yīng)在 (女性 )～ (男性 ) μ mol/L(～ )以下，血鉀低于 mmol/L，方可應(yīng)用。 ? 一旦開始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽， ACEI減量。 ? 螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性。依普利酮安全性更好，推薦起始劑量為 25 mg/d，逐漸加量至 50 mg/d。 原因 : βblock是目前唯一能降低 心源性猝死 的 藥物；心衰早期交感神經(jīng)激活在先。 用藥步驟 第四步：再加用地高辛 /螺內(nèi)脂 可酌情選擇 建議：心功能 II級＋地高辛 心功能 III、 IV級＋螺內(nèi)脂 用藥步驟 第五步：可能需要加用地高辛和螺內(nèi)脂，并合用其它特殊干預(yù) ?僅適用于重度和頑固難治性心衰 ?多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須嚴(yán)密觀察 舒張性心衰 ?由于左心室舒張期 主動松弛能力受損 和 心肌順應(yīng)性降低 ，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損、心搏量 (即每搏量 )減少、左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。 舒張性心衰 診斷 ?有典型心衰的癥狀和體征； ?LVEF正常 (45％ )，左心腔大小正常； ?超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)； ?無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型 (浸潤性 )心肌病等 舒張性心衰 治療 ?積極控制血壓 （ I類， A級） ?控制房顫心率和心律 （ IIb類， C級） ?應(yīng)用利尿劑 （ I類， C級） ?ACEI、 ARB、 β受體阻滯劑等 （ IIb類， C級） ?地高辛不推薦應(yīng)用 （ IIb類， C級） 心衰合并心律失常 合并室性心律失常 ?β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率 （ I類， A級）， 可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常 （ IIa類， C級） ?抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選 （ IIb類， B級） ?無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除 β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （ Ⅲ 類， A級） ?I類抗心律失常藥應(yīng)避免使用 （ Ⅲ 類， B級） 心衰合并心律失常 合并房顫 ?治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（ I類， C級） ?β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制 （ I類， A級） ?胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物 （ I類， C級） ?華法林抗凝治療 （ I類， A級） 慢性心衰急性加重期 治療 ?積極控制心衰惡化的原因 ?氧療與通氣支持 ?加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用 ?給予適當(dāng)靜脈藥物 慢性心衰急性加重期 收縮壓 肺淤血 靜脈用藥 100 + 呋塞米 血管擴(kuò)張劑 85－ 100 + 血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥 85 － 快速擴(kuò)容 85 + 血流動力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)充血容 量，正性肌力藥或去甲腎 心衰非藥物治療 ?心室再同步化治療（ CRT） (I類， A級） ?埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ ICD） ?心臟移植 謝 謝！
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