【正文】 】一、 監(jiān)測(cè)并穩(wěn)定生命體征以維持生命基本功能 包括血壓、呼吸、脈搏、體溫。：（1）保持呼吸道通暢，以維護(hù)病人的自主呼吸。（3）建立靜脈通路，并選擇平衡液或膠體液輸注，以保證臟器血液灌注；若病情危重，不能順利完成靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行靜脈切開(kāi)，以保證有效血容量，穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)。二、 保持呼吸道通暢以維持病人呼吸生命體征不平穩(wěn)的病人極易發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)確保呼吸道通暢。三、清除各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑以排除未吸收的毒物經(jīng)消化道中毒的病人要給予及時(shí)洗胃（1）準(zhǔn)備洗胃所需的所有物品。（3）用胃管測(cè)量自門(mén)齒耳垂劍突下的距離，并作標(biāo)記，此為放置管的深度。（5） 檢查并判定胃管是否在胃內(nèi) ①用注射器向胃管內(nèi)注射氣體，同時(shí)用聽(tīng)診器在上腹部聽(tīng)診。（6） 確定胃管在胃內(nèi)后，開(kāi)始進(jìn)行洗胃。水溫應(yīng)控制在32~34℃（手試水溫，不涼即可）。洗胃機(jī)洗胃 ①在放置胃管后，將進(jìn)入水管與出水管準(zhǔn)確連接；②打開(kāi)電源，調(diào)節(jié)壓力（按說(shuō)明要求進(jìn)行）；③啟動(dòng)洗胃機(jī)。（1）用肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)。重要提示：，無(wú)論何時(shí)接受病人均應(yīng)首先進(jìn)行洗胃。，應(yīng)注意洗胃液的顏色及病人的反應(yīng)，及時(shí)識(shí)別因洗胃引起的消化道出血。（1）輕度中毒：～，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。一般1～2次即可。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)谷硫磷和二嗪農(nóng)等無(wú)效，治療則以阿托品為主，～，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長(zhǎng)間隔時(shí)間。特別對(duì)危重病人，開(kāi)始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，～，靜脈注射，每10～15分鐘一次，～（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識(shí)恢復(fù)時(shí)，減量并延長(zhǎng)注射時(shí)間。如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，可于半小時(shí)后重復(fù)1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時(shí)1次或改為靜脈點(diǎn)滴。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察24小時(shí)。6542的劑量和用法：～，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg。　　以上所述膽堿能神經(jīng)抑制劑及膽堿酯酶復(fù)活劑中的同類(lèi)藥物，每次只能選用一種，不可兩種同時(shí)應(yīng)用。（2）心率加快。（4）顏面潮紅，皮膚干燥、無(wú)汗。重要提示：，治療之初應(yīng)迅速達(dá)阿托品化，阿托品的減量原則是以能保持阿托品化為臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。五、 隨時(shí)評(píng)估病人情況以掌握病情進(jìn)展病人評(píng)估內(nèi)容（1）臨床癥狀。（3）膽堿酯酶活力。（2）出院 ①臨床癥狀消失；②膽堿酯酶活力恢復(fù)正常。（2）呼吸加快或減慢。（4）臨床情況惡化。（2）呼吸加快或減慢。（4）指定醫(yī)務(wù)人員與病人家屬陪同護(hù)送。重要提示：在病情復(fù)雜或惡化情況下，及時(shí)安全轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院接受治療。 2．節(jié)假日飲用黃酒、葡萄酒過(guò)量，可能造成酒精中毒。 4．在生日、慶功宴之類(lèi)的場(chǎng)合，由于勸酒和敬酒，可能造成飲酒過(guò)量。 【問(wèn)診技巧】　酒精中毒一般都有明顯的飲酒史，要詳細(xì)詢問(wèn)患者的飲酒情況，包括酒的種類(lèi)，飲酒量，飲酒的時(shí)間；是否會(huì)飲酒，是否長(zhǎng)期飲酒；是否空腹飲酒?！倔w檢要點(diǎn)】1．輕度中毒者眼部充血、顏面潮紅或蒼白。3．重度中毒者躁動(dòng)不安或昏睡不醒、皮膚濕冷、口唇發(fā)紫、心跳加快，甚至抽搐、昏迷。（2）戒斷綜合征 主要與精神病、癲癇、窒息性氣體中毒、低血糖癥等相鑒別。（1）保暖 對(duì)于體溫低下、感覺(jué)寒冷病人可因地制宜采用相應(yīng)的物品，如衣服、被服、毛毯等包裹病人身體，保持體溫。（3）囑病人適量飲水。，可予以催吐，必要時(shí)用1%碳酸氫鈉洗胃，預(yù)防吸入性肺炎。，舌根后墜而阻塞氣道，應(yīng)保持呼吸道通暢。重要提示應(yīng)特別注意：嘔吐可能造成氣道反流，引起病人窒息死亡。（1）確診無(wú)糖尿病的病人可給予10%葡萄糖500ml加胰島素812單位，還可再加10%氯化鉀10ml靜點(diǎn)，防止低血糖。（3）10%葡萄糖5001000ml加大量維生素C，并肌注維生素B維生素B6和煙酸100毫克，加速酒精在體內(nèi)氧化過(guò)程，降低酒精濃度，縮短昏迷時(shí)間。（5）休克時(shí)給予補(bǔ)液擴(kuò)容，并給予血管活性藥物。，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院。，應(yīng)在積極救治同時(shí)，立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，行血液透析或血液灌流治療。病情加重病情好轉(zhuǎn)無(wú)效有效觀察至癥狀消失生命體征穩(wěn)定觀察至癥狀消失生命體征穩(wěn)定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院急性呼吸道梗阻【主要病因】（一）感染性原因上呼吸道軟組織的各種感染性炎癥如急性咽喉炎、白喉、咽后壁膿腫等。（三）呼吸道異物吸入較大的食團(tuán)卡阻在喉部，特別是老人。食管異物壓迫侵犯氣道而進(jìn)入氣管。這類(lèi)原因引致的氣道梗阻，一般是慢性進(jìn)行性的。④異物吸入氣官。（六）睡眠呼吸暫停綜合征這是近代人們所注意的一個(gè)綜合征。表現(xiàn)為頸短、睡眠打鼾、呼吸不規(guī)則、呼吸暫停和不安，低氧血癥、高碳酸血癥等。注意雙側(cè)肺部聽(tīng)診，可聞及一側(cè)呼吸音降低甚至消失，或聞哮鳴音，也可能聽(tīng)診正常?！驹\斷思路分析】有明確的異物阻塞病史。呼吸道完全阻塞者，出現(xiàn)急性喉梗阻，突然不能說(shuō)話、咳嗽或呼吸，極度呼吸困難，患者常不自主地以一手的拇指和食指呈V 狀貼于頸前喉部面容痛苦欲言無(wú)聲，如詢問(wèn)“你是被卡住了嗎？”可做肯定示意。氣管中、下段或上下呼吸道同時(shí)發(fā)生阻塞性疾病，如急性喉氣管支氣管炎、氣管腫瘤等呼吸深度與頻率吸氣延長(zhǎng)且費(fèi)力，呼吸頻率正常或減慢呼氣延長(zhǎng)且費(fèi)力，吸氣運(yùn)動(dòng)也略有增強(qiáng)。以吸氣性呼吸困難為主者有此體征呼吸時(shí)伴發(fā)聲音吸氣期喉喘鳴音呼氣哮鳴音一般無(wú)檢查所見(jiàn)咽喉部或氣管上段可發(fā)現(xiàn)阻塞性病變或異物聽(tīng)診可聞及哮鳴音?？赏瑫r(shí)伴有肺部炎癥的體急性呼吸道梗阻三大類(lèi)原因的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)呼吸道異物消化道異物上呼吸道炎癥梗阻概念與病因不慎將異物吸入呼吸道導(dǎo)致的病癥。咽部異物可造成喉入后阻塞；大的食管異物可壓迫氣管后壁，造成小兒呼吸道梗阻急性炎癥、黏膜過(guò)敏或組織反應(yīng)性水腫而導(dǎo)致的喉部及聲門(mén)下軟組織迅速腫脹病史與癥狀多數(shù)病人有異物吸入史，即進(jìn)食和口中含物時(shí)不慎吸入。異物較大，陣咳時(shí)可伴陣發(fā)性呼吸困難，隨時(shí)可能突然窒息死亡，非常危險(xiǎn)一般有明確病史，但睡眠中義齒（假牙）脫落后誤吸者可能不知曉。一般多見(jiàn)于進(jìn)食雞、鴨、魚(yú)或帶骨、刺的面條時(shí)發(fā)生。較大的下咽異物可造成呼吸困難多見(jiàn)于急性上呼吸道感染導(dǎo)致的急性會(huì)厭或小兒急性聲門(mén)下喉炎；酸、堿、高溫灼傷引起的喉黏膜腫脹等。檢查所見(jiàn)(1) 吸氣性呼吸困難的表現(xiàn)，如三凹征、喉喘鳴(2) 聽(tīng)診可聞及一側(cè)呼吸音降低甚至消失，或聞哮鳴音，也可能聽(tīng)診正常(3) 胸部X線片可能出現(xiàn)一側(cè)肺不張或阻塞性肺氣腫（1） 一般無(wú)呼吸困難（2） 聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音正常且對(duì)稱（3） 頸側(cè)位照片可能看到不透X線的異物影，吞鋇棉造影可顯示魚(yú)刺等細(xì)小的扎入黏膜的刺狀異物（1） 一般伴有“感冒”、咽喉疼痛等癥狀（2） 口咽和扁桃體多數(shù)無(wú)明顯紅腫。2. 托下頜法（1） 病人平臥。（3） 雙手掌從兩側(cè)扶持病人頭部使其保持后仰位，示指和中指并攏抵住病人雙側(cè)下頜角并用力向上抬舉，使下頜前移，氣道開(kāi)放。（2） 搶救者立于病人頭端或一側(cè)。4. 坐位伸舌法（此法只適合急性會(huì)厭炎導(dǎo)致窒息者）（1） 病人取坐位，上身前傾30。（2） 對(duì)不能自己伸舌者，搶救者站在病人對(duì)面，用紗布包裹其舌尖和舌體，將舌向前拽出。5. 口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按摩 此法適用于嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致昏迷、呼吸心臟驟停病人?？芍?jǐn)慎使用托下頜法，但不要讓頭過(guò)度后仰。二、監(jiān)測(cè)生命體征以及時(shí)了解病人狀態(tài) 判斷病人意識(shí)狀態(tài)處于清醒、煩躁、淡漠、淺昏迷或深昏迷。Ⅱ度：安靜時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，但無(wú)煩躁不安等缺氧癥狀，也不影響進(jìn)食和睡眠，脈搏尚屬正常；此期應(yīng)引起重視，及時(shí)處理原發(fā)疾病。此期可能轉(zhuǎn)化為四度，應(yīng)做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。此期必須緊急搶救，否則隨時(shí)可因窒息或心臟驟停而死亡。6. 監(jiān)測(cè)血壓 重要提示：1. 發(fā)現(xiàn)病人呼吸停止，必須立即搶救。3. 尿量少于400毫升/日為少尿，少于100毫升/日為無(wú)尿，應(yīng)警惕發(fā)生腎功能衰竭。四、判斷呼吸道梗阻原因以便采取正確的應(yīng)對(duì)措施1. 詳細(xì)詢問(wèn)病史 尤其要注意異物吸入病史和呼吸道感染病史，同時(shí)要詢問(wèn)有無(wú)嗆咳、咽喉疼痛、呼吸困難、進(jìn)食困難等相關(guān)癥狀。3. 體格檢查 檢查口腔內(nèi)是否存留異物，咽喉部是否腫脹。該項(xiàng)檢查方法器材簡(jiǎn)單、易學(xué)易行。5. X線檢查 可能發(fā)現(xiàn)較大的不透X線的異物。重要提示：間接喉鏡檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)呼吸道異物有重要意義。2. 用手指或其他工具取出可以取出的異物。（2） 右手握拳，左手將右拳握住。（3） 快速向上沖擊腹部，直到異物隨氣流沖出梗阻的氣道。但聯(lián)系3次不成功，不必再做，應(yīng)迅速采取緊急氣管切開(kāi)和其他搶救措施。5. 異物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅲ度以上呼吸困難者，應(yīng)迅速施行環(huán)甲穿刺或緊急氣管切開(kāi)。上述措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)迅速施行環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開(kāi)。對(duì)只是部分氣道阻塞、基本通氣功能可以維持不用此法。3. 對(duì)昏迷病人，應(yīng)首先清除口腔內(nèi)可能存留的異物，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸后再行海姆利克法搶救。六、判斷呼吸道梗阻的部位以便決定下一步處理1. 確認(rèn)呼吸道梗阻。3. 上呼吸道梗阻 主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。4. 下呼吸道梗阻 病情沒(méi)有上呼吸道梗阻那么緊急，呼吸困難也相對(duì)較輕，多表現(xiàn)為雙相性呼吸困難或呼氣延長(zhǎng)。6. X線檢查 可發(fā)現(xiàn)不透X線的異物。重要提示：1. 如果需要做X線檢查，必須在呼吸困難不重、病情基本穩(wěn)定的情況下進(jìn)行，同時(shí)做好吸氧和氣管切開(kāi)等應(yīng)急處理的準(zhǔn)備。3. 對(duì)炎癥上呼吸道梗阻病人，包括喉炎、會(huì)厭炎、酸堿燒灼和血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)盡早全身使用皮質(zhì)激素，以迅速消腫。七、 行環(huán)甲膜穿刺以迅速緩解呼吸困難1. 準(zhǔn)備物品。3. 消毒 情況緊急，可以不消毒，但必須向病人或親屬說(shuō)明理由。5. 操作者用左手示指摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的間隙即環(huán)甲膜，右手持16號(hào)針頭在環(huán)甲膜上垂直刺下。此時(shí)，病人的呼吸困難可有輕度緩解。所以，若梗阻不能在短時(shí)間內(nèi)解除，必須盡快做氣管切開(kāi)手術(shù)。3. 為防止穿刺過(guò)程中軟組織堵塞針管，最好使用專用的環(huán)甲膜穿刺器具。（3） 目前生命體征尚可耐受轉(zhuǎn)運(yùn)。3. 聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛，并告知上級(jí)醫(yī)院。5. 指定醫(yī)師與病人家屬陪同。重要提示：1. 病人生命體征允許時(shí)才能轉(zhuǎn)院。2. 轉(zhuǎn)院一定要有醫(yī)務(wù)人員陪同。【搶救流程】 迅速開(kāi)放呼吸通道，必要時(shí)行人工呼吸吸氧，觀察、監(jiān)測(cè)生命體征判斷呼吸道梗阻原因炎癥梗阻異物梗阻清除異物無(wú)法清除異物清除建立靜脈通路，輸注激素和抗生素梗阻解除梗阻未解除判斷呼吸困難程度觀察至無(wú)呼吸困難、生命體征平穩(wěn)觀察至無(wú)呼吸困難、生命體征穩(wěn)定判斷呼吸困難的程度 Ⅱ度及以上上Ⅲ度及以上Ⅲ度及以上Ⅱ度及以上環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)建立靜脈通路，輸注糖皮質(zhì)激素和抗生素，備氣管切開(kāi)手術(shù)包環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)備氣管切開(kāi)手術(shù)包由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送盡快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院上消化道大出血【主要病因】上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌?！倔w檢要點(diǎn)】患者面色蒼白或臘黃，心率加快，血壓降低。2. 有頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等癥狀。2． 測(cè)量體溫 3． 測(cè)量脈搏 4． 觀察呼吸5． 測(cè)量血壓 6． 記錄24小時(shí)出入量 包括24小時(shí)入液量,小時(shí)尿量,24小時(shí)尿量.7． 記錄大便情況 排糞便次數(shù),排便量,糞便顏色及性狀.8． 聽(tīng)診并記錄腸鳴音活躍情況。二、判斷出血原因以便采取正確的醫(yī)療措施1． 仔細(xì)詢問(wèn)病史及癥狀（1） 是嘔血或黑便，有無(wú)暗紅血便，有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)。（3） 消化性潰瘍出血往往出血前數(shù)天有上腹部疼痛加重，出血后疼痛減輕或緩解。（5） 有服用非甾體類(lèi)抗炎藥或嚴(yán)重外傷，大手術(shù)等應(yīng)激因素者，可能是急性糜爛出血性胃炎。2． 查體（1） 食管及胃底靜脈曲張破裂出血可有黃疸，肝掌，蜘蛛痣，有脾腫大，有腹腔積液，腹壁靜脈曲張。（3） 有條件時(shí)最好做胃鏡檢查，可直接明確出血部位及病因。2． 查體前應(yīng)先建立靜脈通路，再行體格檢查。三、建立靜脈通路、補(bǔ)充血容量、使用藥物以止血建立靜脈通路，輸液，補(bǔ)充血容量，開(kāi)始可用生理鹽水或林格氏液進(jìn)行快速擴(kuò)容，后期可用代血漿、低分子右旋糖酐等膠體液。繼續(xù)用垂體后葉素75單位加5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液500毫升靜脈滴注維持，,；同時(shí)合用止血敏，維生素K等止血藥。也可將硝酸甘油5~10毫克加入250毫升5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液重靜滴,滴速根據(jù)病人血壓來(lái)調(diào)整,冠心病,孕婦禁忌使用垂體后