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平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款-閱讀頁

2024-08-15 01:38本頁面
  

【正文】 解除申請(qǐng)書;(二)保險(xiǎn)單原件;(三)保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證;(四)投保人身份證明。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險(xiǎn)單的未滿期凈保費(fèi)?!疽馔鈧Α恐敢酝鈦淼摹⑼话l(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害?!净疖嚒堪ㄨF路列車、地鐵、輕軌?!局恐溉梭w的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計(jì)算。【保險(xiǎn)金申請(qǐng)人】指受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人或依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的其他自然人。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備,且全天二十四小時(shí)有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。被保險(xiǎn)人進(jìn)行此類運(yùn)動(dòng)時(shí)須具備相關(guān)防護(hù)措施或設(shè)施,以避免發(fā)生損失或減輕損失,包括但不限于潛水,滑水,滑雪,滑冰,駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘,跳傘,攀巖運(yùn)動(dòng),探險(xiǎn)活動(dòng),武術(shù)比賽,摔跤比賽,柔道,空手道,跆拳道,馬術(shù),拳擊,特技表演,駕駛卡丁車,賽馬,賽車,各種車輛表演,蹦極。 返回平安交通工具意外傷害保險(xiǎn)條款總則 第一條 本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單等組成。第二條 本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人應(yīng)為身體健康、能正常工作或正常生活的自然人。第四條 本保險(xiǎn)合同的受益人包括:(一)身故保險(xiǎn)金受益人訂立本保險(xiǎn)合同時(shí),被保險(xiǎn)人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險(xiǎn)金受益人。投保人指定受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。受益人與被保險(xiǎn)人在同一事件中死亡,且不能確定死亡先后順序的,推定受益人死亡在先。對(duì)因身故保險(xiǎn)金受益人變更發(fā)生的法律糾紛,保險(xiǎn)人不承擔(dān)任何責(zé)任。被保險(xiǎn)人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的,應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人指定或變更身故保險(xiǎn)金受益人。 保險(xiǎn)責(zé)任第五條 在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人以乘客身份乘坐民航客機(jī)或商業(yè)營運(yùn)的火車、輪船、汽車期間因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出的,保險(xiǎn)人依照下列約定承擔(dān)全部或部分責(zé)任,具體承擔(dān)的責(zé)任和對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)單載明的為準(zhǔn),且身故保險(xiǎn)金和殘疾保險(xiǎn)金累計(jì)給付不超過各項(xiàng)意外傷害保險(xiǎn)金額,醫(yī)療保險(xiǎn)金為保險(xiǎn)單載明的意外傷害對(duì)應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任(如有多項(xiàng)意外責(zé)任則為累計(jì)意外醫(yī)療),且累計(jì)給付不超過意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明,后經(jīng)人民法院宣告死亡的,保險(xiǎn)人按“飛機(jī)意外傷害保險(xiǎn)金額”、“火車意外傷害保險(xiǎn)金額”、“輪船意外傷害保險(xiǎn)金額”或“汽車意外傷害保險(xiǎn)金額”分別給付身故保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人身故前保險(xiǎn)人已給付第(二)款約定的殘疾保險(xiǎn)金的,身故保險(xiǎn)金應(yīng)扣除已給付的殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的,按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時(shí),僅給付其中給付比例最高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。(三)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人在以乘客身份乘坐民航客機(jī)或商業(yè)營運(yùn)的火車、輪船、汽車期間遭受意外傷害事故,并因此在符合本合同第二十六條釋義的醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“釋義醫(yī)院”)進(jìn)行治療,保險(xiǎn)人就其事故發(fā)生之日起180內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元部分按80%的比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償,則保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任。 第七條 被保險(xiǎn)人在下列期間遭受傷害導(dǎo)致身故、殘疾或醫(yī)療費(fèi)用支出的,保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任:(一)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)或武裝叛亂期間;(二)被保險(xiǎn)人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間;(三)被保險(xiǎn)人非以乘客的身份置身于任何交通工具;(四)被保險(xiǎn)人乘坐非商業(yè)營運(yùn)的火車、輪船或汽車期間。發(fā)生上述第六、七條情形,被保險(xiǎn)人身故的,保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止,并對(duì)投保人按日計(jì)算退還未滿期凈保費(fèi)。本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額分為“飛機(jī)意外傷害保險(xiǎn)金額”、“火車意外傷害保險(xiǎn)金額”、“輪船意外傷害保險(xiǎn)金額”和“汽車意外傷害保險(xiǎn)金額”和“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額”,由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定,并在保險(xiǎn)單中載明。 保險(xiǎn)期間 第十條 本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間由保險(xiǎn)人和投保人協(xié)商確定,以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。第十二條 保險(xiǎn)人按照第十九條的約定,認(rèn)為被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,在與被保險(xiǎn)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi),履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后,對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書,并說明理由。投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù) 第十五條 除另有約定外,投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同。自合同成立之日起超過二年的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。 第十七條 投保人住所或通訊地址變更時(shí),應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人。第十八條 投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知,致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任,但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。若確需轉(zhuǎn)入非釋義醫(yī)院就診的,應(yīng)向保險(xiǎn)人提出書面申請(qǐng),保險(xiǎn)人在接到申請(qǐng)后三日內(nèi)給予答復(fù),對(duì)于保險(xiǎn)人同意在非釋義醫(yī)院就診的,對(duì)這期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按本條款規(guī)定給付保險(xiǎn)金。 保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付 第十九條 保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí),應(yīng)提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料,導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的,保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。若被保險(xiǎn)人為宣告死亡,保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;5.被保險(xiǎn)人的戶籍注銷證明;6.由承運(yùn)人出具的意外事故證明;7.保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料;8.若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的,還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。 (三)醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng) 1.保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書; 2.保險(xiǎn)單原件;3.被保險(xiǎn)人身份證明;4.釋義醫(yī)院出具的醫(yī)療證明和醫(yī)療費(fèi)用原始憑證;5.由承運(yùn)人出具的意外事故證明;6.保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料;7.若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的,還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。爭(zhēng)議處理和法律適用 第二十一條 因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭(zhēng)議,由當(dāng)事人協(xié)商解決。第二十二條 與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律)。本合同涉及的外幣與人民幣的匯率,以結(jié)算當(dāng)日中華人民共和國中國人民銀行公布的外匯匯率為準(zhǔn)。變更保險(xiǎn)合同的,應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或附貼批單,或者投保人和保險(xiǎn)人訂立變更的書面協(xié)議。投保人解除本保險(xiǎn)合同時(shí),應(yīng)提供下列證明文件和資料:(一)保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書;(二)保險(xiǎn)單原件;(三)保險(xiǎn)費(fèi)交付憑證;(四)投保人身份證明。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險(xiǎn)單的未滿期凈保費(fèi)。【意外傷害】指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害?!净疖嚒堪ㄨF路列車、地鐵、輕軌?!局恐溉梭w的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計(jì)算?!颈kU(xiǎn)金申請(qǐng)人】指受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人或依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的其他自然人。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備,且全天二十四小時(shí)有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。被保險(xiǎn)人進(jìn)行此類運(yùn)動(dòng)時(shí)須具備相關(guān)防護(hù)措施或設(shè)施,以避免發(fā)生損失或減輕損失,包括但不限于潛水,滑水,滑雪,滑冰,駕駛或乘坐滑翔翼、滑翔傘,跳傘,攀巖運(yùn)動(dòng),探險(xiǎn)活動(dòng),武術(shù)比賽,摔跤比賽,柔道,空手道,跆拳道,馬術(shù),拳擊,特技表演,駕駛卡丁車,賽馬,賽車,各種車輛表演,蹦極。 給付表:人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表(保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào))等級(jí)項(xiàng)目殘疾程度給付比例第一級(jí)一雙目永久完全失明的(注 1 )100%二兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的三一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的四一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的五一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的六四肢關(guān)節(jié)機(jī)能永久完全喪失的(注 2 )七咀嚼、吞咽機(jī)能永久完全喪失的(注 3 )八中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙,終身不能從事任何工作,為維持生命必要的日常生活活動(dòng),全需他人扶助的(注 4)第二級(jí)九兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關(guān)節(jié)中的兩個(gè)關(guān)節(jié)以上機(jī)能永久完全喪失的(注 5 )75%十十手指缺失的(注 6 )第三級(jí)十一一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的50%十二一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機(jī)能永久完全喪失的十三雙耳聽覺機(jī)能永久完全喪失的(注 7 )十四十手指機(jī)能永久完全喪失的(注 8 )十五十足趾缺失的(注 9 )第四級(jí)十六一目永久完全失明的30%十七一上肢三大關(guān)節(jié)中,有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的十八一下肢三大關(guān)節(jié)中,有二關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的十九一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的二十一下肢永久縮短 5 公分 以上的二一語言機(jī)能永久完全喪失的(注 10 )二二十足趾機(jī)能永久完全喪失的第五級(jí)二三一上肢三大關(guān)節(jié)中,有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的20%二四一下肢三大關(guān)節(jié)中,有一關(guān)節(jié)之機(jī)能永久完全喪失的二五兩手拇指缺失的二六一足五趾缺失的二七兩眼眼瞼顯著缺失的(注 11 )二八一耳聽覺機(jī)能永久全喪失的二九鼻部缺損且嗅覺機(jī)能遺存顯著障礙的(注 12 )第六級(jí)三十一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指缺失的15%三一一手含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指機(jī)能永久完全喪失的三二一足五趾機(jī)能永久完全喪失的第七級(jí)三三一手拇指或食指缺失,或中指、無名指和小指中有二個(gè)或二個(gè)以上手指缺失的10%三四一手拇指及食指機(jī)能永久完全喪失的注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動(dòng)者,或視野半徑小于5度,并由有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。(3)咀嚼、吞咽機(jī)能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機(jī)能障礙,以致不能作咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng),除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。(5)上肢三大關(guān)節(jié)系指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié);下肢三大關(guān)節(jié)系指髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。(7)聽覺機(jī)能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝,語言頻率為500、1000、2000赫茲(8)手指機(jī)能的喪失系指遠(yuǎn)位指節(jié)間關(guān)節(jié)切斷,或自近位指節(jié)間關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不能隨意識(shí)活動(dòng)。(10)語言機(jī)能的喪失系指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機(jī)能中,有三種以上不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥,并須有資格的五官科(耳、鼻、喉)醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明,但不包括任何心理障礙引致的失語。(12)鼻部缺損且嗅覺機(jī)能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側(cè)鼻孔閉塞,鼻呼吸困難,不能矯治或兩側(cè)嗅覺喪失。平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(A款)條款總則 第一條 本附加保險(xiǎn)合同須附加于各種團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同(以下簡(jiǎn)稱“主保險(xiǎn)合同”)。凡涉及本附加保險(xiǎn)合同的約定,均應(yīng)采用書面形式。本附加保險(xiǎn)合同未盡事宜,以主保險(xiǎn)合同的條款規(guī)定為準(zhǔn)。保險(xiǎn)責(zé)任 第三條 在保險(xiǎn)期間內(nèi),被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故,并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“釋義醫(yī)院”)進(jìn)行治療,保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過人民幣100元的部分,按80%的比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人無論一次或多次遭受意外傷害事故,保險(xiǎn)人均按上述規(guī)定分別給付醫(yī)療保險(xiǎn)金,但累計(jì)給付金額以被保險(xiǎn)人的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限,累計(jì)給付金額達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí),對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。責(zé)任免除 第四條 因下列原因造成被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出的,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任:(一)投保人的故意行為;(二)被保險(xiǎn)人自致傷害或自殺,但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外;(三)因被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺;(四)被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死;(五)被保險(xiǎn)人接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù);(六)被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑,私自服用、涂用、注射藥物;(七)核爆炸、核輻射或核污染;(八)恐怖襲擊;(九)被保險(xiǎn)人犯罪或拒捕;(十)被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)。第六條 下列費(fèi)用,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任:(一)保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用;(二)因椎間盤膨出和突出造成被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療費(fèi)用;(三)營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、輔助器具費(fèi)、整容費(fèi)、美容費(fèi)、修復(fù)手術(shù)費(fèi)、牙齒整形費(fèi)、牙齒修復(fù)費(fèi)、鑲牙費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、伙食費(fèi)、誤工費(fèi)、喪葬費(fèi)。 保險(xiǎn)金額 第七條 本附加保險(xiǎn)合同的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定,并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的,應(yīng)提供其他合法有效的材料。(一)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書;(二)
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