疫苗接種知情同意書一類資料-閱讀頁
2025-08-09 12:21本頁面
【正文】 【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出疹為主，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥如喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等是引起嬰兒死亡的主要原因。風疹是由風疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為低熱、輕度上呼吸道炎癥，耳后、枕后淋巴結(jié)腫大及全身性皮膚斑丘疹，孕婦感染風疹易導致流產(chǎn)和胎兒先天性畸形。 【接種禁忌】 。 、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 。 ：重度發(fā)熱等。 【注意事項】 、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 個月內(nèi)避免懷孕。 分鐘。 請您認真閱讀以上內(nèi)容，如實提供受種者的健康狀況。14歲及以下兒童接種此疫苗由政府承擔全部費用，其他人群自愿自費接種。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C 等13 個血清群。以下各類含A 群腦膜炎球菌成分疫苗預防A 群流腦效果相近。、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。、心臟病及活動性結(jié)核者。、：嚴重發(fā)熱反應、局部重度紅腫或其他并發(fā)癥。一過性發(fā)熱、皮疹、頭昏、頭痛、乏力、食欲減退、腹痛腹瀉，注射局部壓痛、搔癢、紅腫，過敏反應等。任何情況下，疫苗中的破傷風類毒素不能代替常規(guī)破傷風類毒素的免疫接種。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：①A群腦膜炎球菌多糖疫苗□；②A群C群腦膜炎球菌結(jié)合疫苗□。 受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。引起流腦的腦膜炎奈瑟球菌有A、B、C等13個血清群。以下各類含A、C 群腦膜炎球菌成分疫苗預防A、C 群流腦效果相近。、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。、癲癇及有過敏史。 。不良反應：疼痛、觸痛、局部紅腫、一過性發(fā)熱。紅腫、硬結(jié)、疼痛、發(fā)熱、過敏反應等。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：①A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗□；②A、C、Y、W135群腦膜炎球菌多糖疫苗□ （請在方框內(nèi)打“√”）。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 流行性乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎（以下簡稱“乙腦”）是由蚊蟲傳播的人畜共患的急性病毒性傳染病，起病急，常累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情嚴重者致重癥腦炎，出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡。 【疫苗作用】預防乙腦。 、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 【不良反應】 ：疼痛、觸痛、一過性發(fā)熱、皮疹。 ：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫。 個月內(nèi)避免懷孕。 ，疫苗保護率并非100%。 ，請及時告知接種醫(yī)生，嚴重者請及時就醫(yī)。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。受種者/監(jiān)護人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 預防甲型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）是由甲肝病毒引起的、以肝實質(zhì)細胞損傷為主的消化道傳染病，主要經(jīng)糞口途徑傳播，臨床上以疲乏，食欲減退，肝腫大，肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。以下各類含甲肝成分疫苗預防甲肝效果相近。、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。5. 患未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 ：嚴重發(fā)熱。：疼痛、局部紅腫、一過性發(fā)熱。：過敏性皮疹、過敏性休克、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜。：一過性發(fā)熱、局部紅 腫、硬結(jié)。注意事項、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者慎用。，出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第二針。有不明事項請咨詢接種醫(yī)生。接種后請在現(xiàn)場留觀30 分鐘。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：①甲肝減毒活疫苗□；②甲肝滅活疫苗□；③甲乙肝聯(lián)合疫苗□ （請在方框內(nèi)打“√”）。受種者/監(jiān)護人（簽名）： 日期： 年 月 日 接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期： 年 月 日 15
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