【正文】 宣教：讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時存在的臨床疾患，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。深入淺出地耐心向患者解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實(shí)踐，并長期堅(jiān)持。若高血壓患者當(dāng)前血壓水平僅屬正常高值或級，危險(xiǎn)分層屬低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每個月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復(fù)雜病例隨診的間隔應(yīng)較短，高?；颊哐獕何催_(dá)標(biāo)的，每周至少隨訪一次；血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的，每個月隨訪次。若治療個月，使用了至少種降壓藥，血壓仍未達(dá)目標(biāo)，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診或上級醫(yī)院?？崎T診治療。五、高血壓分級診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)充分發(fā)揮各級醫(yī)院服務(wù)功能，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，最大限度地降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。(三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn).基層（一級以下醫(yī)院）上轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療中新發(fā)現(xiàn)高血壓，存在以下情況需要即可上轉(zhuǎn)：初診血壓≥；合并有劇烈胸背痛、黑矇、劇烈頭疼等癥狀。脈差≥)，臨床處理有困難；④隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病（合并靶器官損害，如冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、盜血綜合征征兆癥狀的，或頻繁發(fā)作頭暈經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)）；⑤患者服用降血壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；⑥高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難（規(guī)律用藥，正確健康干預(yù)后，患者伴發(fā)危險(xiǎn)因素控制不佳或出現(xiàn)靶器官損害治療效果不佳甚至出現(xiàn)進(jìn)一步損害可能）。.二級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（一級以下醫(yī)院）的標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓診斷明確，即明確原發(fā)或繼發(fā)性高血壓診斷（參照《年中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)）；②血壓控制達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定，監(jiān)測血壓值控制在（歲及老年）以下次數(shù)達(dá)以上 ；③治療方案已確定（經(jīng)二級以上醫(yī)院確診，制定合理降壓方案，患者血壓穩(wěn)定）；④血壓及伴隨臨床疾患已控制穩(wěn)定（如高血壓合并心力衰竭，心力衰竭癥狀明顯改善，血壓控制在以下）；⑤患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院的（在與患者家屬積極溝通患者病情后，告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬仍要求轉(zhuǎn)出）。.縣級醫(yī)院：主要接診病情較重的急慢性患者、血壓控制有較大難度、病情較復(fù)雜或有高血壓并發(fā)癥的患者，如：①.高血壓急癥（無論有無癥狀，收縮壓,和（或）舒張壓），常包括以下情況：高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭等。當(dāng)前醫(yī)療資源無法控制或難以控制穩(wěn)定的患者積極轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院診治，轉(zhuǎn)診期間需積極治療。明確新治療方案后，血壓控制穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回一級醫(yī)院；③.血壓波動較大，臨床處理有困難者；④.難治性高血壓；⑤.妊娠和哺乳期婦女血壓升高者；⑥.疑為繼發(fā)性高血壓；⑦.服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良發(fā)應(yīng)的患者；⑧.新發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥；.城市三級醫(yī)院：主要接診病情危重、有嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥、處理方法復(fù)雜的病人。③．高血壓急癥（收縮壓≧,和（或）舒張壓≧無論有無癥狀），常高血壓危象、腦血管疾病、心力衰竭、主動脈夾層等三級以下醫(yī)院無法處理的患者。⑤.新近發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，二級醫(yī)院無法處理的患者。（）血壓達(dá)標(biāo)者，每個月隨訪次；血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每～周隨訪次。如已按年基層版中國高血壓指南實(shí)行分層分級管理（即高危、中危、低危分別每、個月隨訪次）的，可繼續(xù)執(zhí)行。（）根據(jù)不同管理級別，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測，基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)。高血壓管理分級方案、要求及隨訪內(nèi)容具體見表。 月隨訪一次， 個月隨訪一次， 個月后視血 個月后視血壓 加強(qiáng)規(guī)范降壓治 壓水平?jīng)Q定是否 水平?jīng)Q定是否開 療，強(qiáng)調(diào)按時服藥， 開始藥物治療， 始藥物治療，如 密切注意患者的病 并評價藥物治療 果當(dāng)單純非藥物 情發(fā)展和藥物治療 效果。 評價，必要時應(yīng)及 時轉(zhuǎn)診。 和心電圖、腎 次超聲心電圖檢 功能以及眼底 查。 （二）初診評估及長期隨訪患者因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)初期就診時，需根據(jù)血壓、并存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾病評估個體心血管病的危險(xiǎn)程度，決定起始使用降壓藥的時機(jī)以及治療方案。高血壓基層管理流程詳見表。總體上有利于基層醫(yī)生對高血壓的管理。要認(rèn)識高血壓的危害，學(xué)會自測血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動，保持心情愉快等保健知識，增強(qiáng)防治高血壓的主動性及降壓治療的依從性， 提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力。血壓未達(dá)標(biāo)者，建議每天早晚各測量血壓次，每次測量遍，連續(xù)，以后血壓平均值為醫(yī)生治療的參考。指導(dǎo)患者掌握測量技術(shù)，規(guī)范操作，至少安靜休息，取坐位，袖帶綁縛于上臂，并放在桌子上。如實(shí)記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。在居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立規(guī)范化高血壓病歷檔案，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行高血壓患者的隨訪數(shù)據(jù)管理、工作量統(tǒng)計(jì)及評估指標(biāo)的提取。有條件的地區(qū)建議與上級醫(yī)院進(jìn)行患者病歷聯(lián)網(wǎng)，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。條件不具備者至少采用檔案管理，有條件的可建立血壓遠(yuǎn)程自動傳輸平臺，實(shí)現(xiàn)血壓管理的時效性和客觀性，以改善基層高血壓管理的質(zhì)量。（五）高血壓患者并發(fā)癥及合并疾病的隨訪相關(guān)檢查持續(xù)的血壓升高會造成心?腦?腎?全身血管損害,嚴(yán)重時發(fā)生腦卒中?心肌梗死?心力衰竭?腎功能衰竭?主動脈夾層等危及生命的臨床并發(fā)癥。具體檢查項(xiàng)目及檢查頻率、患者就診檢查地點(diǎn)具體見表。（一）適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定的高血壓病患者。（三）康復(fù)評定：自覺用力程度分級() ，漢密爾頓抑郁焦慮量表，評定（指數(shù)），健康狀況調(diào)查問卷。.運(yùn)動量：合適的運(yùn)動量指運(yùn)動是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)的疲勞和其他不適感。.運(yùn)動時間：，包括準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動階段。（五）康復(fù)治療方案調(diào)整：在訓(xùn)練過程中觀察有無不良反應(yīng)，運(yùn)動心率增加＜，次日訓(xùn)練量可增加；運(yùn)動心率增加在，則需繼續(xù)同一級別運(yùn)動；運(yùn)動心率增加＞，則應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)和＿\(yùn)