【正文】 病例討論制度。對疑難護理問題組織護理會診。 　相關制度。 　?！∷?、護理安全管理評審標準評價要點支撐材料（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。 （護理部負責），人員構成合理、職責明確?！　綛】符合“C”并　會議記錄病歷資料，監(jiān)管記錄見 C級1，監(jiān)管記錄。 　，有考核記錄。 ?。ú涣迹┦录c隱患信息的制度，改進措施到位。 （護理部負責）1有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。 ?。ú涣迹┦录??。庳?、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 　，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。【C】 　　有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。 　有關記錄警示教育記錄年度 報告?！　綛】符合“C”，并 　科室總結制度流程修訂（體現(xiàn)利用成因分析結果），培訓記錄“不良事件案例成因分析”年度書面總結?！　続】符合“B”，并 　監(jiān)管記錄督導改進記錄?！?，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等?！　?。 （護理部負責）【C】 　　。 　、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。 　。 　，有評價與持續(xù)改進?！綜】 　　有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。 　重點環(huán)節(jié)應急管理制度應急預案（有流程）考核提問（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案?！　綛】符合“C”，并 　培訓演練記錄見防護制度，實地查看?！　続】符合“B”，并 　督導改進記錄，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進?！∥?、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測評審標準評價要點職能分工支撐材料（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（手術室負責，護理部監(jiān)管），分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。 　。 　，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！　綜】 　　建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。（手術室負責，護理部監(jiān)管）、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。 　，配備護士、輔助工作人員和設備技術人員。 　。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。 　《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。 　；手術室護士培訓能體現(xiàn)內容與資質要求相符合。 　。 　。　【C】 　　手術室執(zhí)行《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。 　手術患者交接制度及交接登記本手術安全核查表手術中安全用藥制度，麻精藥等特殊藥品管理制度，實施記錄標本管理制度和流程及實施記錄見病歷資料手術物品清點制度；清點記錄應急預案，演練記錄提問查看《手術安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護士對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。 　，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。 　，有實施記錄。 　。 　?！　続】符合“B”，并 　督導改進記錄病歷資料手術安全核查表“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施?！　綜】 　　根據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。 　手術室感染預防與控制管理制度及標準；培訓記錄監(jiān)測記錄3見1；現(xiàn)場查看醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)護人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度；現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問監(jiān)管記錄（科室自查）、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。 　，使用者知其含義。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。 　。 　，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥85%，記錄存在問題與缺陷。 　≥90%。 　。 　%?！綜】 　　建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。 （供應室負責，院感辦、護理部監(jiān)管），周圍環(huán)境清潔，無污染源。 　。 　，不交叉、不逆流。 　。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。 　、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內不應設洗手池?！　続】符合“B”，并 　督導改進記錄?！　綜】 　　實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。 　人員一覽表集中清洗、消毒、滅菌和供應工作記錄培訓記錄設備維護記錄，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。 　、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。 ?。ɑ厥?、清洗、消毒及滅菌）完成?！　続】符合“B”，并 　督導改進記錄相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。 （供應室負責， 護理部監(jiān)管）【C】　　、工作流程及應急預案?！　綛】　見C級征求意見記錄、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣！。倪M工作。　【C】 　　建立完善的監(jiān)測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求?！”O(jiān)管制度及監(jiān)測記錄見1　【B】符合“C”，并 　見C級清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。 　，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。 （供應室負責，護理部監(jiān)管）有崗位培訓計劃，體現(xiàn)消毒供應工作特點。 　【A】符合“B”，并 　督導改進記錄對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄?！　?【C】 　　有新生兒病室工作制度、護理管理制度及規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。 　工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范應急預案及流程，培訓記錄現(xiàn)場提問，突出?？菩?，對應急預案有培訓?！　綛】符合“C”，并 　現(xiàn)場查看，提問，考核記錄修訂標識，對突發(fā)事件的應對能力有考核。　【A】符合“B”，并 　督導改進記錄對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規(guī)、專業(yè)技術規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。（護理部負責），考核合格。1名護士負責≤6名普通患者或≤3名重癥患者。　【A】符合“B”，并 　護理人員調配方案，護理人員能級考核管理制度，能級評價記錄，監(jiān)管記錄及實地查看?！　?名普通患者或≤2名重癥患者。安全措施落實到位。 　規(guī)范、考核標準、培訓記錄新生兒安全管理制度；培訓記錄現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問 ，有培訓。 　，符合新生兒護理要求。　【B】符合“C”，并 　自查記錄監(jiān)管記錄，對存在問題有改進措施?！　続】符合“B”，并 　督導改進記錄按照專項護理質量管理考核標準，有考核評價與持續(xù)改進的具體措施。（兒一科負責，院感辦、護理部監(jiān)管）。有傳染病患者消毒隔離制度?！　綛】符合“C”，并 　現(xiàn)場查看監(jiān)測記錄現(xiàn)場查看監(jiān)測記錄，護士洗手符合規(guī)范要求，細菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達標。 　，標識清晰?！　続】符合“B”，并 　督導改進記錄對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率≥95%，評價改進成效有記錄