【正文】 責本科室各類人員預防和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護的培訓與宣教工作。醫(yī)院感染管理工作手冊 年度 科室 性質 目 錄醫(yī)院感染管理三級組織結構及質控小組成員……………………1醫(yī)院感染管理臨床一級質控小組人員職責………………………2醫(yī)院感染管理臨床一級質控及持續(xù)質量改進方案………………5醫(yī)院感染管理質控督查表……………………………………… 6中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染防控措施落實督查表………………….8七步洗手法考評標準……………………………… …… …… 10科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃…………………………… 11科室醫(yī)院感染管理知識培訓年度計劃………… ……………… 13院級以上院感培訓與專科（上崗）培訓記錄……………….. … 14職業(yè)暴露登記表……………………… ………… ……………. 151有關事宜記錄單……………………………………… ……….161多重耐藥菌感染及感染性疾病病例登記表…………………….171醫(yī)院感染病例登記表……………………… …… ……………..201科室手衛(wèi)生依從性、正確率調查匯總表（月）…………………231醫(yī)院感染管理持續(xù)改進質量記錄（月）……………………… .241科室人員醫(yī)院感染管理相關知識培訓記錄（月）……………..251科室醫(yī)院感染質控小組會議記錄（季）……………………… 301醫(yī)院感染防控知識考試成績單（季）……………………………311保潔員醫(yī)院感染管理相關知識培訓記錄（季）…… …… 32實習/進修、見習人員院感防控知識培訓記錄（季）………… 332科室醫(yī)院感染管理年度總結………………………………… 642環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目及時間安排………………….…… ……662環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測報告單粘貼處…………………………………….69醫(yī)院感染管理委員會（三級）（院領導　院感科　各科負責人）醫(yī)院感染管理三級組織結構醫(yī)院感染管理辦公室（二級）（院感科）醫(yī)院感染管理質控小組（一級）（科主任　護士長　質控醫(yī)生　質控護士注：醫(yī)院感染管理委員會，法人代表為第一責任人；臨床質控小組組成：組長由科主任或科室負責人擔任，為第一責任人；副組長由護士長或副主任（無護士長時）擔任；科室指定一名質控醫(yī)生和一名質控護士。醫(yī)院感染管理臨床一級質控小組人員科室： 年度： 組長： 副組長： 質控醫(yī)生： 質控護士： 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責 一、在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務指導下，負責本科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控工作。三、認真填寫《醫(yī)院感染管理工作手冊》，及時記錄本科室培訓、督查感染控制方面的問題、整改措施以及會議內容，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采取有效控制措施等。做到物品使用與操作具有追溯性。 六、負責把好醫(yī)院感染診斷關，督促主管醫(yī)師及時填報醫(yī)院感染病例上報登記表、科室登記及討論記錄，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動態(tài)，做好資料收集和上報工作。 七、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染集聚、可疑或醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，主動查找原因及時向醫(yī)院感染管理科匯報，主動配合醫(yī)院感染專職人員進行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學調查，并采取有效控制措施。九、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并做好相關記錄。配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標性監(jiān)測工作和其它臨時性工作。 十二、負責本科室紫外線強度監(jiān)測及環(huán)境微生物監(jiān)測記錄。記錄本保留3年。 二、全面負責并安排、布置本科室醫(yī)院感染管理日常工作。 四、負責組織或督促本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染管理相關培訓與考核。負責組織討論有價值感染病例。 七、負責每季度召開本科室院感質控小組會議，研討本科室質控存在的問題及整改措施落實情況。負責協(xié)助科主任或負責人做好各項感染防控質控工作。 三、負責檢查督導本科室清潔、消毒、滅菌、隔離、防護措施落實。 五、檢查督導本科室醫(yī)院感染和多重耐藥菌感染防控措施的落實。 七、組織本科室醫(yī)務人員、保潔員、實習及進修人員等進行醫(yī)院感染管理相關知識培訓與考核。 科室醫(yī)院感染防控兼職醫(yī)生職責 一、在質控小組組長、副組長帶領下，負責本病區(qū)感染監(jiān)控工作。 三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，參加本科室醫(yī)院感染病例會診；負責督促有價值感染病例討論病，并做好記錄。 六、掌握本科室醫(yī)院感染率、高發(fā)部位、病原體特點及耐藥率；分析感染原因，采取有效措施，降低醫(yī)院感染率?？剖裔t(yī)院感染防控兼職護士職責 一、在組長、副組長帶領下，負責本病區(qū)感染監(jiān)控工作。 三、督導本科室清潔、消毒、滅菌、隔離、防護、手衛(wèi)生措施的落實。 五、協(xié)助本科室醫(yī)院感染管理相關知識培訓和考核。 七、負責對本科室保潔員、實習/進修、試用期人員等進行醫(yī)院感染防控知識培訓與工作指導。 九、對陪護、探視者進行衛(wèi)生學管理。每月要按照《醫(yī)院感染管理質量標準》逐項自查。本次持續(xù)改進成效自查表于下月的7日前交醫(yī)院感染管理辦公室1份。每季度考核一次（有試卷，有成績）。在診療與護理過程中嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生指征。各洗手池配置設施符合要求（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶 、洗手圖示）。 四、加強多重耐藥菌感染管理。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護士貼標識，科室采取隔離、消毒等防控措施，醫(yī)院感染管理小組負責查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐藥菌傳播。發(fā)生重點部位醫(yī)院感染時，醫(yī)院感染管理小組負責查找、分析原因，采取有效控制措施。七、對上級督導檢查和本院二級質控中發(fā)現(xiàn)的問題寫出整改報告并積極整改。八、每季度召開小組會議，進行階段性總結，討論、分析本科室醫(yī)院感染和多重耐藥菌感染發(fā)生原因及質量管理工作中存在的問題，并提出具體改進措施。4多耐管理5分防控和隔離措施符合要求，標識清楚。2消毒監(jiān)測9分科室使用中的消毒劑有開啟時間，在有效期內使用；生物監(jiān)測合格，1次/季，有監(jiān)測報告。紫外線消毒符合規(guī)定，有記錄；燈管按時擦拭；輻照強度按時監(jiān)測。無菌物品污染時不得使用，按規(guī)定處置。感染性廢物置雙袋并做好標識，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，其它醫(yī)療廢物根據(jù)其性質分類放黃色塑料袋；醫(yī)療廢物分類、毀型、包裝、處置規(guī)范。4② 診室通風與消毒條件是否遵循《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求。2④ 手衛(wèi)生設施配置是否完善。醫(yī)療廢物是否分類處置。2一、中醫(yī)針刺類技術相關性感染預防與控制（18分）① 本科醫(yī)務人員是否熟練掌握中醫(yī)針刺技術診療操作規(guī)程，是否掌握中醫(yī)針刺技術相關性感染的預防要點與感染的防控制措施。3⑦ 一次性針具是否一人一用一廢棄，是否按照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處理。3② 微創(chuàng)治療室是否劃分區(qū)域有明顯標識：無菌準備區(qū)、治療區(qū)、之間有無隔斷，無菌準備區(qū)手衛(wèi)生設施與用品配備是否符合要求。4檢查項目檢查內容分值三、中醫(yī)刮痧類技術相關性感染預防與控制（11分）① 本科室醫(yī)務人員是否熟練掌握中醫(yī)刮痧類技術診療操作規(guī)程，是否熟練掌握相關性感染的預防要點，是否落實相關感染的防控措施。3④、刮痧類器用的使用與處理，是否一人一用一清潔一消毒，干燥保存盛刮痧類器具容器是否每周清潔消毒一次。3④ 物品與環(huán)境準備。3⑥ 拔罐類器具的使用與處理，是否一人一用一清洗一消毒。3② 物品與環(huán)境準備。4六、中醫(yī)灌腸類技術相關感染防控（9分）① 應熟練掌握中醫(yī)灌腸技術診療操作規(guī)程與感染預防要點，落實相關感染防控措施。2③ 醫(yī)務人員著裝符合標準預防要求。2七、中醫(yī)灸類技術和推拿類技術相關性感染防控（8分）① 本科室醫(yī)務人員熟練掌握中醫(yī)灸類技術，推拿類技術診療操作規(guī)程，與相關性感染的預防要點，落實防控措施。2③ 操作原則與手衛(wèi)生符合要求。2鶴壁愛民醫(yī)院七步洗手法考核評分標準科室： 操作者： 考核時間： 年 月 日 成績： 程序規(guī)范項目分值評分標準素質要求儀表大方、舉止端莊；衣帽整潔。2未做一項扣1分操作流程洗手前打開水龍頭，使雙手充分淋濕；關水。取適量洗手液，均勻涂抹整個手掌、手背、手指和指縫、手腕等。洗手中洗手掌：五指并攏，掌心相對互搓；5一處不符合要求扣1分洗手背：手心對手背沿指縫揉搓，左右手交替；5一處不符合要求扣1分洗指縫：掌心相對，十指交叉互搓；5一處不符合要求扣1分洗指背關節(jié)：彎曲手指關節(jié)放另一手掌心旋轉揉搓，左右手交替進行；5一處不符合要求扣1分洗大拇指：一手握另一手大拇指旋轉揉搓，左右手交替進行；5一處不符合要求扣1分洗指尖和指甲：五指尖并攏放另一手心旋轉揉搓，左右手交替進行；5一處不符合要求扣1分洗手腕：一手握另一手腕旋轉揉搓，左右手交替進行；）5一處不符合要求扣1分清潔水龍頭后開水或非手觸式開水。5一處不符合要求扣1分洗手后關水龍頭：（用避免手污染的方式）。5用物不符合要求扣2分，二次污染手扣3分。5不符合要求扣5分回答問題注意事項：洗手液不過期，流動的水下洗手；不佩戴手飾物，注意清潔皺褶處； 每部揉搓不少于五次；注意水龍頭二次污染；擦手時防止再污染。洗手指征：（兩前三后）接觸病人前；接觸病人后；無菌操作或侵襲性操作前； 接觸病人血液、排泄物及分泌物后；接觸病人周圍物品后。熟練程度洗手穩(wěn)重、熟練、準確，操作時間在40—60秒。 科室人員參加院級以上院感培訓與專科（上崗）培訓記錄時間級別地點學習內容參培人員說明：省級以上院感培訓及?？婆嘤柼顚嵜簝扰嘤柸硕鄷r只填人員類別。職業(yè)暴露后處置要領：反復沖洗、離心擠血、消毒包扎、上報院感、檢測用藥。被調查人員人次100%； 執(zhí)行正確率計算方法：洗手正確次數(shù)247。 潔凈手術部（室）或其他潔凈場所，新建與改建驗收時，以及更換高效過濾器或潔凈設施后應隨時進行監(jiān)測?？剖噎h(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告粘貼單科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告粘貼單74 / 74