醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書doc-閱讀頁
2025-08-01 19:41本頁面
【正文】 術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級職稱：中級職稱：工 人：康復(fù)治療人中：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：儀 器 設(shè) 備 情 況表名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備⑴伽瑪?shù)盯懈骨荤R(手術(shù)用)⑵核磁共振成像儀()⒀碎石機(jī)⑶全身⒁彩色多普勒成像儀⑷頭部⒂自動(dòng)生化分析儀(萬元以上)⑸鈷治療機(jī)⒃血液透析機(jī)⑹加速器⒄環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備⑺ 光機(jī)⒅⑻ 光機(jī)⒆刀⑼ 以上光機(jī)⒇超高速（）⑽γ—照相機(jī)（）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀⑾體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備上 一 年 度 業(yè) 務(wù) 工 作 概 況表服務(wù)量門診診療人次急診診療人 次入 院人 次出 院人 次平均開放病 床 數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集 資捐 款貸 款其 他經(jīng)常性撥款?？? 門診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其 他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支出（萬元）人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購 置維修固定資產(chǎn)折舊其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi) 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元） 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理□后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見表 申請校驗(yàn)登記提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見法定代表人簽字：主要負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意見（轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)計(jì)中心）負(fù)責(zé)人簽字 （公章） 年 月 日設(shè)置地的縣衛(wèi)計(jì)局受理意見 負(fù)責(zé)人簽字 （公章） 年 月 日 審查（縣衛(wèi)生監(jiān)督所調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字 年 月 日校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)表年度效驗(yàn)結(jié)果： □合格 □暫緩（暫緩至 年 月 日）暫緩原因:、 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 、 評審不合格 、 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱、 超范圍執(zhí)業(yè) 、 聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員 、 限期改正期間 、 停業(yè)整頓期間 、 發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、 出租、承包科室、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷、效驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況 校驗(yàn)機(jī)關(guān)（蓋章）經(jīng)辦人 （簽字）： 年 月 日校驗(yàn)科室意 見簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意 見簽字： 年 月 日備注核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事 項(xiàng)表執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□名 稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：經(jīng)營性質(zhì)：地 址：郵政編碼：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：床位數(shù)： 張牙椅數(shù)： 張其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況表校驗(yàn)文號校驗(yàn)日期辦理人員簽字： 日期受理人簽字： 日期登記文件證件、資料歸備注檔情況檔案管理人員簽字 年 月 日備 注
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