【正文】 人通道分別設置，更衣室設置合理。（二）人員要求（1分）專業(yè)人員持證上崗，醫(yī)師及護士崗位相對固定。一、二級醫(yī)院有主治醫(yī)師以上、三級醫(yī)院有副主任醫(yī)師以上職稱人員專管負責。（三）設備要求（）血液透析機由正規(guī)廠家生產、有標準型號，且有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。（四）管理要求（）消毒隔離制度。1現場查看，查閱資料。查資料與現場查看相結合。三級醫(yī)院另須有CT或MR。2查設備及服務記錄，服務項目不達標的扣1分；服務功能不達標的扣1分。2查人員職稱證書，學科（科室）組建人員每1項不達標者扣1分。2查急診值班表（放射、CT、MR）。（4）設備的保養(yǎng)、維護、檢修與應急的制度健全并認真落實。無設備的保養(yǎng)、檢修與應急制度、記錄文件不得分。 2查文件與工作會議記錄等相關資料。（2）定期開展質量評價并落實隨訪制度；每個月召開一次科內質量管理與持續(xù)改進的工作會議，并有記錄，措施到位。2查近1年內工作開展情況。（3）科內人員掌握本科質量管理內容。（（4）各類醫(yī)學影像資料的質量達標。普通放射片，甲片率≥40%、廢片率≤%。數字化片，甲片率≥90%。（無數字化片與上項合并記分）CT片，陽性率≥70%、檢查合格率≥90%。 MR片，陽性率≥60%。診斷準確率≥85%，每下降1%。（5）落實集體讀片會制度及質量缺陷的整改措施到位。（6）嚴格執(zhí)行醫(yī)學影像報告簽發(fā)及審簽制度。（放射報告各抽查10份）。1報告時限，急診報告≤30分鐘、平診報告≤6小時, 特殊檢查報告不超過24小時。2抽查10份X線、CT、MR診斷報告，書寫符合規(guī)范，敘述表達清楚，使用專業(yè)術語。放射許可與個人防護（3分）（1）嚴格執(zhí)行《放射性同位素和射線裝置放射防護條例》。本地區(qū)衛(wèi)生防疫、。（3）工作人員與病人配備必備防護設備。安全管理（2分）（1）有醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品造成意外傷害的應急預案。（2）科室的設置和運行符合有關管理部門的要求，并制定了安全管理措施。（二）內鏡室10基本條件（4分）（1） 內窺鏡（包括纖維胃鏡、十二指腸鏡、結腸鏡、支氣管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡）服務項目滿足臨床日常診療要求。三級醫(yī)院須有纖維胃鏡、十二指腸鏡、結腸鏡、支氣管鏡。2查設備及服務記錄，服務項目不達標的扣1分；服務功能不達標的扣1分。（2）學科（科室）組建人員資質符合要求。2查人員職稱證書，學科（科室）組建人員每1項不達標者扣1分。 3查科室管理制度、操作規(guī)程及質量控制標準，無則扣2分；一處缺陷。（2）貫徹執(zhí)行《內鏡清洗消毒技術規(guī)范》，制定醫(yī)院內感染控制制度并落實到位。無科內設備的保養(yǎng)、檢修、清洗、消毒的制度及記錄文件扣1分。（二級醫(yī)院須有B超、心電圖；三級醫(yī)院還須有動態(tài)心電圖、腦電圖檢測項目）。 人員要求（2分）學科（科室）組建人員符合要求。急診值班人員安排合理。查急診值班表，不能提供24小時服務不得分。2查制度及落實情況，無科室管理制度扣2分；制度不全每缺一項。每個季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，有記錄，工作落實到位。查近1年內工作開展情況。三級醫(yī)院≥1000m2，二級醫(yī)院≥300m2。（二）人員配置（2分）具備與開展檢驗項目相適應的檢驗專業(yè)技術人員，二級醫(yī)院至少具有一名副高以上職稱人員或三名以上中級職稱人員；三級醫(yī)院至少具有一名正高以上人員或兩名以上副高職稱人員。（三）檢測項目（8分）檢驗必備項目：三大常規(guī)、血型鑒定、體液與分泌物檢查等50項。：蛋白質、糖、無機元素、肝功能、腎功能、心肌酶、血氣分析等80項。：病原微生物培養(yǎng)與鑒定、藥敏試驗等40項。其中PCR 實驗室需經論證合格后方可開展工作。PCR實驗室無證經營者扣1分。，并應采取相同的方法，如方法不同應作不同方法間的比對實驗。6查實驗室及檢驗記錄，每多一個收費臨床實驗室扣1分。制度和SOP文件。（五）質量控制（8分）使用合格試劑與耗材，試劑與耗材貯存符合規(guī)范；儀器保持良好的運行狀態(tài)，有使用記錄與保養(yǎng)維護記錄；開展室內質控（至少開展血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)生化等）；參加省臨檢中心或衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質評（至少參加四項：血細胞計數、常規(guī)化學、臨床免疫學、臨床微生物學）并取得合格證書8現場查看：試劑或耗材不合格（無三證），或使用過期試劑。 儀器無保養(yǎng)記錄扣1分。血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)生化等室內質控有登記本，每月有質控圖，失控時應有失控分析與處理措施。（醫(yī)院各項平均VIS≤120，或PT≥80方可視為合格證書。（七）輸血管理（10分）單獨成立輸血科或有單獨工作區(qū)域，有專門貯血冰箱，分類貯存血并標識清楚，有溫度記錄，領發(fā)血有登記，交叉配血后輸血者與供血者的血液標本保存7天以上。具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。落實《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，落實臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。查用血輸血管理制度及落實情況，每缺一項扣1分；。、有冷暖設備、有污水排放系統(tǒng)。1現場考查，（三）人員配備（1分）。1查執(zhí)業(yè)證書及個人技術檔案，；。1查資料及現場考查，（五）開展項目及病理診斷質量（）能完成活體組織檢查；能開展尸體解剖檢查；能做各種細胞學檢查；能運用各種普通染色法和十種以上特殊染色法；能做常規(guī)病的大體和鏡下診斷，并做部分疑難疾病的病因病理診斷；三級醫(yī)院能開展快速冰凍病理切片及免疫組化檢查，抽查病理切片與診斷相符合。3無設置文件或組織名單3分全扣。二級以上醫(yī)院須設藥劑科，三級醫(yī)院的主任須具有藥學專業(yè)或藥學管理專業(yè)副高以上職稱，二級及二級以下醫(yī)院相應下降一級職稱。二級以上醫(yī)院藥劑科，設門診、住院藥房及藥庫、炮制室、制劑室、藥檢室、臨床藥學室、情報資料室。質量管理組織健全，院、科設有管理領導小組，各室有兼職質量管理員，并開展了質量管理活動。（二）場地用房（5分）藥房面積滿足業(yè)務需求，通風條件較好。布局合理，方便病人、符合業(yè)務流向。發(fā)現一處缺陷扣1分。禁止使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學專業(yè)技術工作，且學歷、職級構成合理。藥學技術人員職稱配比結構和梯隊建設合理。專業(yè)技術人員中大專以上學歷者應≥50%?？浦魅魏蛯W科帶頭人的水平、能力和業(yè)績評價滿意度應≥85%。繼續(xù)教育計劃方案與實施情況。健康檔案:每半年或1年1次健康檢查。1未按規(guī)定進行健康檢查或未建立健康檔案扣1分。3參照儀器設備配置規(guī)定進行檢查。有貫徹落實藥品法律法規(guī)及相關管理規(guī)定、條例與抗菌藥物應用指導原則、特殊藥品管理措施和突發(fā)事件應急預案。33查學習討論記錄、簽到記錄、專題報告資料，無記錄、無報告，且未參加藥監(jiān)部門的培訓扣3分，查資料。（六）服務模式轉變（2分）開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配置臨床藥師，負責藥物遴選、處方審核，參與查房、會診、用藥方案制定及藥物監(jiān)測。2考查藥學服務開展項目和具體轉變措施，基本符合扣1分,僅有購藥售藥扣2分。3中藥飲片或中成藥品種數每 低于最低限額10種扣1分。采購供貨渠道符合法定要求；設立特殊藥品管理（小組）委員會，建立特殊藥品管理制度，配備專職或兼職保管員。麻醉藥品與一類精神藥品的“五專”管理到位；基數設置合理；處方限量、處方用法、處方保管符合規(guī)定；破損、過期、變質與空安瓶、廢帖的回收銷毀處理符合要求。；基數設置不合理，處方限量、處方用法、處方保管不符合規(guī)定，回收銷毀處理不符合要求。3查機構設置或人員配備文件，查表格與工作內容。（十）藥品采購管理（3分）藥品采購合理合法；供貨單位具有法定資格。發(fā)現一家證照不全或不合法全扣。2查采購計劃有無保管員、采購員、藥庫主任（班組長）、藥劑科主任和主管院長審批，；查保管員、檢驗員、采購員是否參加驗收；查票據、逐批驗收記錄是否完整，無“三員”參加或無驗收記錄。1封閉式、基本符合不扣分。1現場查看：有舒適的候藥場所，并設置一定數量座椅；有藥品價格公示牌或電子顯示屏幕；有顯示中醫(yī)藥文化底蘊的宣傳畫欄；。1無管理制度和操作規(guī)程，有制度、規(guī)程?？偭空`差在177。5%以內。2現場抽查稱量5張?zhí)幏降姆Q量、分劑量。1查中藥、中成藥、西藥處方各20張，查6個月處方調配差錯登記本和6個月處方總數，差錯率大于萬分之一、無登記本或有錯不登該項分全扣。1實地檢查，項目基本健全不扣分。1實地檢查10張領單、賬卡。1抽查5種麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、貴重藥品，詢問麻醉藥品、一類精神藥品管理情況，不符合該項分全扣。1實地抽查飲片20種，中成藥10種，西藥10種，有無蟲蛀、發(fā)霉、過期失效、炮制不合格及混偽品種，,發(fā)現兩種以上該項分全扣。1實地抽查10個藥屜或藥斗。在藥房窗口抽查10份藥袋，一個不正確扣0. 1分。1實地查看，有窗口或咨詢臺，且有專人承擔咨詢不扣分；僅設有窗口。1實地抽查10份配好的中藥或5份已配發(fā)的成西藥處方，并詢問發(fā)藥者，發(fā)現1份不符合要求。2實地查看。各類用房面積大小安排適宜；調配臺、藥柜、藥架、藥屜藥斗配置合理，擺放整齊；西藥調劑應按中心擺藥室要求設置。配置不合理或擺放不整齊，～；，三級乙等和二級醫(yī)院未設暫不扣分。1考核與評分方法同門診藥房。手工計價準確率≥98%?？己伺c評分方法同門診藥房。（4）西藥擺藥。1考核與評分方法同門診藥房?？己伺c評分方法同門診藥房?？己伺c評分方法同門診藥房?？己伺c評分方法同門診藥房。查資格證、上崗證，1人無證該項目分全扣；（2）有煎藥操作規(guī)程。（3）煎藥質量符合要求：煎前冷水浸30～40分鐘，煎透；急煎不超過2小時；無漏煎、漏送、錯送現象。查急診登記和急煎記錄， ，1次漏煎、。2對照制劑質量管理規(guī)范和制劑驗收標準，無《醫(yī)療機構制劑許可證》者該項分全扣。3符合規(guī)定范圍品種。管理制度（1分）制劑操作規(guī)程、標準操作規(guī)程和管理制度。工作質量（6分）（1）制劑成品率90%～110%，制劑成品率誤差＜10%；制劑原料、成品、半成品檢驗率100%；制劑原輔料投料有復核簽名；制劑返工率＜10%（應有記錄）；按法定要求形成的各種記錄應準確、清楚。抽10種制劑。制劑返工超過規(guī)定范圍，1次扣0. 2分，5次扣1分。（2）制劑說明書和標簽的項目、內容應按法規(guī)制定，美觀大方、準確、清楚。原輔材料、包裝材料、標簽及成品管理（8分）（1）各種原輔、包裝材料，必須有批準文號、合法生產廠家，符合含量規(guī)格要求，在規(guī)定的有效期和使用期內。（2）各類材料、標簽、成品庫房條件符合要求，防蠅、防鼠，清潔衛(wèi)生，擺放整齊，標示明確。（3）藥品、材料領用有領單、賬卡、核對簽字制度；發(fā)出制劑有賬單、賬卡。發(fā)出帳卡查10種發(fā)出單。2查5種2批（成品核算）。2考核與評分方法同門診藥房。1現場查看，嚴重不符者不得分。2現場查看，基本符合記2分，完全不符者不得分。1查人員名冊。2查看資料，；現場查看。4查生產記錄，發(fā)現一種無記錄；現場檢查20種炮制品。2考核與評分方法同制劑室藥品管理。2查炮制生產記錄。1查生產記錄和核算單。庫房應分庫、分區(qū)管理。庫房設置不全，藥品與非藥品、內服藥與外用藥，有串味的藥品與其他藥品未分開存放， 分?，F場查看， 分。達不到規(guī)定溫度、濕度，或無記錄和調控措施，該項分全扣?，F場查看，危險品庫不符合要求，特殊藥品無專庫或專柜不得分，未建立網絡或報警裝置扣1分，特殊藥品計劃、驗收；未實行專人，專賬，雙人雙鎖保管該項分全扣?，F場查看，未分類定位、擺放不整齊、標示不明確、內外環(huán)境不整潔，可酌情扣分。查看驗收記錄和入庫單10張，發(fā)現1種無驗收記錄，或入庫單上無驗收員簽字， 分；查出庫單10張， 分。2抽查飲片20種，中成藥及西藥各10種，發(fā)現一種劣藥扣1 分，發(fā)現1種假藥該項全扣；藥品供應低于90％扣 。查一年內的盤點表和月報表， 分；藥品報損率：普通中成藥、西藥應‰，普通中藥飲片1‰（金額），貴重藥品‰。藥品賬目管理（1分）藥品賬目分類科學，賬單、賬卡齊全，賬物相符；加速資金周轉，防止積壓，保證庫存資金月占用率3%。（六）藥品檢驗室設備（1分）藥檢室設化學及儀器分析、微生物檢驗、留樣觀察等室，有條件的三級醫(yī)院設劑改室；儀器設備配置符合要求。場地設置缺一項扣 ；。1查相關文件和資料，基本符合不扣分， 分?；鹃_展不扣分， 分。實地抽查5種2批藥品，均合格不扣分；缺一項為不合格， 分。1基本符合不扣分， 分，完全不符合要求全扣。1，人員配備三級醫(yī)院少于3人，未配備人員該項分全扣。1配備人員中如有1人學歷、職稱不符合則扣 ；經現場提問考核， 分。2三級醫(yī)院開展5項不扣分，二級醫(yī)院開展4項不扣分，開展2項扣1分，未開展全扣。2有記錄、總結不扣分， 分，無記錄、總結該項分全扣。護理部分 （140分）一、護理管理（50分）項 目考 評 內 容分值考 核 評 分 方 法（一）管理體系（5分）建立獨立完善的護理管理體系。1查資料