【正文】 是 電話通知臨床、《檢驗危急值結果登記本》上記錄 接電話護士隨之記錄相關內容 報告主管或值班醫(yī)生，并向檢驗中心反饋醫(yī)生記錄報告床號姓名、項目、時間立即醫(yī)囑重新抽血免費復查臨床醫(yī)生分析病情符合與否 是 否復查結果反饋報告上級醫(yī)師，并及時治療處理治療后及時復查，并在病程記錄中詳細記錄。對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1：。跌倒（墜床）報告制度與防范措施加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設置，知道如何得到援助。指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。夜晚巡視高危患者時，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。便器應倒空并置于適當位置。將評估情況告知家屬，留陪護監(jiān)管，做好相關指導。1教會患者輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅時或上下床注意腳輪的固定，患者下床應攙扶。1教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應用信號燈告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。1對于有意識不清、麻醉后未清醒及年老者等，應拉起兩側床檔且固定好。1一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。1加強巡視至病情穩(wěn)定。及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。壓瘡管理制度第一節(jié) 壓瘡的評估制度一 、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內外側及內外踝處。坐位時：好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。四、危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或感覺障礙；④應用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。組織形態(tài)：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。改善機體營養(yǎng)狀況對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。對于高危壓瘡的患者，按要求應實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。院外帶入壓瘡。當發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風險時，應在患者入院、轉入或發(fā)生壓瘡24小時內填寫《壓瘡發(fā)生／高危預警傳報表》，由護士長評估簽名后及時上報護理部。詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉入、大手術病人需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。（4）正確處理創(chuàng)面。做好皮膚情況交接班（1）記錄頻率 Ⅰ級護理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級病人皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級病人如有換藥，及時撰寫。及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉歸情況，需要注明壓瘡轉歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。第四節(jié) 壓瘡的追訪制度一、醫(yī)院壓瘡管理小組接到《壓瘡發(fā)生／高危預警傳報表》后，在一個工作日（節(jié)假日除外）內進行評估，評估內容包括：（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性；（2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況；（3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情況。隨訪時應做到：（1）指導創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉歸情況；仍需追訪者，則移交科護士長追訪。二、科護士長每周追訪被預報為壓瘡高危患者12次。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。若發(fā)生壓瘡，應即時督查相應措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡發(fā)生／高危預警傳報表》相應內容上報護理部，并電話通知院壓瘡管理小組。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等?？刹捎脻駸岱蟆⒕植堪茨Φ确椒?，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導致新的皮膚損害。1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。3)創(chuàng)面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。創(chuàng)面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。感染的創(chuàng)面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結果選用藥物。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。三、護理：營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。正確實施按摩（壓瘡的預防詳見《護理常規(guī)》中護理操作規(guī)程《褥瘡的預防、護理》章節(jié)）。加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。關于壓瘡高危預警報告的通知為了加強住院病人的基礎護理，減少院內不可避免壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)規(guī)定如下：通過對可能發(fā)生院內壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進行風險評估，提出有效的防范措施，并進行實施。護理部進行跟蹤，對采取各種措施后仍發(fā)生院內壓瘡的病人，經壓瘡管理小組討論決定，是否為院內難免壓瘡。如發(fā)生院內壓瘡，均視為院內可避免壓瘡，定性為護理缺陷。壓瘡管理小組職責組織對全院護士壓瘡知識掌握狀況進行調查，有針對性的舉辦壓瘡防治知識講座。必要時拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動進行壓瘡相關的教學和科研。每周12次查看壓瘡高危預警病人，起到指導、監(jiān)督、促進作用。護理部組織追訪的由護理部或醫(yī)院壓瘡管理小組成員填寫，返回科室一份。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1醫(yī)院要倡導主動報告不良事件。2積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。4醫(yī)院能夠將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系上，從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進方案。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。二、適用范圍 適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。五、職責（一）醫(yī)務人員和相關科室：識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。（二）護理部：指派專人負責收集有關護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交醫(yī)務科。負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。對有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。根據(jù)事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程 報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)務科。（二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。評定標準：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；發(fā)生嚴重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。（五）已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療缺陷管理若干規(guī)定》（試行）執(zhí)行。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。，應告知如何配合及配合治療的重要性鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定診療過程中患者參與醫(yī)療安全有助于及時發(fā)現(xiàn)不良因素、可有效的避免醫(yī)療缺陷、保證醫(yī)療安全，增加醫(yī)療透明度，對構建和諧醫(yī)患關系將起到積極促進作用。實施任何診療活動前，醫(yī)務人員應親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫(yī)療行為的順利進行。引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關的疾病和健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。主動邀請和鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風險，并請患者參與手術部位的確認。需要使用設備或耗材的，為患者提供設備和材料的相關信息。（六）（七）（八）（九）（十）五、工作步驟和任務組織學習，深入領會（1月1日—31日）（1）召開全院科主任、護士長會議，要求各科室做好安全醫(yī)療的宣傳、學習工作。（2）老年患者安全目標事實范的范圍為所有年齡大于65歲的老年人，靜脈輸液治療醫(yī)療安全實施范圍所有實施靜脈輸液的科室。深入實施階段：（2月1—8月31）（1）各科室針對安全目標，認清存在安全隱患，落實、改進。整改提高階段：（10月11月）（1）各專業(yè)小組每月督查，要以“患者安全”為基礎，以“十大安全目標”為主線關注患者安全的各項措施落實情況，對不能落實和落實不到位之處給予指導，幫助。（2）出現(xiàn)患者安全方面缺陷，要求科室組織醫(yī)務人員一同分析發(fā)生缺陷的原因，可能存在的風險，今后的改正措施。二0一一年元月一日43 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