【正文】 有的基準，便稱為abnormality（異常）,而脫離范圍的程度更廣且意味發(fā)生了不是正常的事情，便稱accident（事故）,它與災(zāi)害的關(guān)聯(lián)可由圖2來說明。驚嚇事件即是一例。災(zāi)害為巧合所支配，有許多不確定因素。換言之，災(zāi)害、損害可以用下列公式來表示之。如能防止所有的安全事故，則任何災(zāi)害將無由發(fā)生，此為最有效的工業(yè)安全政策；我們稱之為預(yù)防對策。防止產(chǎn)業(yè)災(zāi)害（損失），除了人為災(zāi)害的預(yù)防對策外別無其它更有效的辦法?，F(xiàn)在常被使用的災(zāi)害率有：年千人率、度數(shù)率、強度率三種（如下表）：經(jīng)常運用的災(zāi)害統(tǒng)計公式：「度數(shù)率」指的是：勞動時間每百萬小時，依勞動災(zāi)害發(fā)生所導(dǎo)致工作能力喪失的傷害件數(shù)。至于在「強度率」的勞動損失日數(shù)的論定方面，死亡或永久無法勞動的7，500日計，其它殘存的傷害，則依程度不同而有一定的日數(shù)基準。不停業(yè)災(zāi)害指的是因業(yè)務(wù)上造成的病痛或災(zāi)害，雖然將來還可以工作，但從發(fā)生到治愈，必須持續(xù)十日以上每天到醫(yī)院接受治療。此外，若輕傷災(zāi)害中，有只涂藥水不需要特別加以處理的，也可以稱之為經(jīng)紅藥水災(zāi)害。度想像下列這樣的情況：一． 即使操作人員發(fā)生誤操作、誤判斷的情形，也可以在釀成事故或災(zāi)害之前，讓機器或設(shè)備停止的「防呆設(shè)計」（foolproof）。類似這類化學(xué)安全化對策的內(nèi)容，就是所謂的「本質(zhì)安全化」。至于「failsafe」方面，例如鐵路列車在偵探到線路或架線出現(xiàn)異常時，會自動停止一種特殊安全裝置，有了本質(zhì)的安全化裝置，其工業(yè)安全管理才能落到實處。換言之，TPM的首要任務(wù)就是要了解「問題根源」之所在。而作業(yè)人員與保養(yǎng)人員也非常的忙碌，由于工作繁多，再加上檢討不夠充足，所以結(jié)果就是根本無法找出解決發(fā)生源的對策。為了能徹底杜絕這樣的惡性循環(huán)，并使其轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹匝h(huán)，企業(yè)就更需要在導(dǎo)入TPM后，以三年的時間來進行改善活動。這是因為有了充分的檢討作業(yè)，所以能夠批出發(fā)生源的對策而徹底解決問題，一旦故障與問題減少了，企業(yè)就會更專注在創(chuàng)造高水準的品質(zhì)與工業(yè)安全問題上。企業(yè)進行改善活動，不但需要如左圖所示的各種管理技術(shù)，而且企業(yè)的改善活動還須從「原因面」朝「結(jié)果面」來加以建構(gòu)。無法充分發(fā)揮其機能，更與其管理機能是否能夠完全發(fā)揮有著密切的關(guān)系，就企業(yè)的整體運作而言，如果無法擺脫惡性循環(huán)的事實，隨后所衍生的問題將持續(xù)接踵而來。 如上圖所示，影響設(shè)備的變數(shù)，可分為「投入」（原因面）與「產(chǎn)出」（結(jié)果面）兩類。以下針對這兩個層面做更祥細的探討。其中，水的流量與瓦斯的流量是可操縱的變數(shù)，如果加以調(diào)整則出口的溫度也會改變，所以出口溫度是「產(chǎn)出」。而所謂熱水器的故障，就是水與瓦斯在調(diào)節(jié)上出現(xiàn)異?，F(xiàn)象。所渭的事故，就是因為瓦斯的異常燃燒造成熱水器過熱。管理上的過失與危機的分析所謂的MORT，就是指“The Management Oversight and Risk Tree”的簡稱，在此右解釋為「管理上的過失與危機分析」。在1969年，提出MORT的基本概念。如果將工廠內(nèi)所經(jīng)常發(fā)生的事故加以分析，不難發(fā)現(xiàn)其原因不外在人員、設(shè)備、管理及媒介物四類。因此，MORT把管理上的問題一并涵括在內(nèi)，以協(xié)助企業(yè)全面地去了解事故發(fā)生的原因。換言之，由于MORT可以針對目前各企業(yè)對工業(yè)安全問題上的想法、管理上的體制、潛在的危險等問題加以分析，因此，更能明確工業(yè)安全上的弱點及對應(yīng)策略。所謂「異常（abnormality）」的定義通常是指「偏離某一基準」，而在MORT中，則更具體地對其加以定義。再如有害氣體自容器中外泄而導(dǎo)致擴散的情況也是企業(yè)最不希望見到的能量釋放。這也就是說隨著異?，F(xiàn)象的產(chǎn)生導(dǎo)致不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移，而且因為此一能量轉(zhuǎn)移無法被阻止或控制，所以才會發(fā)生事故。像這樣如果沒有按目的加以調(diào)整的話，不安全的條件及不安全的行動就會接邊發(fā)生，并使得有關(guān)的企業(yè)活動爆發(fā)危機，接著因為不安全的條件及行動，就會造成不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移。能量的轉(zhuǎn)移大致分為以下幾項：l 質(zhì)量、重力、高度；l 直線運動；l 旋轉(zhuǎn)運動；l 壓力、容積；l 腐蝕性；l 毒性；l 病源性；l 爆發(fā)性、自燃性；l 可燃材料、電力；l 熱輻射；l 其它高溫物體；l 核能輻射；l 電磁及電子輻射；l 音響輻射。下表將不希望發(fā)生的能量代表案例一一列出。但在MORT，則以不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移與釋放出來假設(shè)異?，F(xiàn)象的發(fā)生，這一點與TPM的尋找發(fā)生源與對策的想法，如出一轍。右圖所示是（鍋爐反應(yīng)器等）對流動面的能量控制法與對策。1． 限制能量（使其轉(zhuǎn)換為更安全之事物）在工作上使用必要的最小能量。2． 控制「錯誤的投入」：以即使是錯誤操作或錯誤投入，也不能造成系統(tǒng)故障的方式來控制投入。3． 控制「能量的蓄積」：亦即以信號的控制裝置來防止能量的蓄積。4． 防止能量釋放：是指把危險的物品覆蓋起來的一種設(shè)計。5． 逐漸釋放能量：例如，破裂板、安全閥、安全帶、緩沖機等。*在時間的分離方面，如開警報與撤退、爆破與保養(yǎng)的時間。8． 阻絕能量與人員、設(shè)備間的對策：能量的釋放，要盡量不影響遠方，如防火窗、隔音天花板、焊接保護罩、安全網(wǎng)（如馬戲團表演中所用的安全網(wǎng)）。10． 提高損害的界限值：選擇抗損力較強的材料及意志力較強的人員。*人員與設(shè)備的救護；*滅火；*準備緊急醫(yī)療班。上述各項防止對策采行的具體案例：l 大型電動馬達、壓縮機的皮帶、鏈條的安全罩的阻止對策：8．中間阻止政策（阿拉伯?dāng)?shù)字8，系對照前述各項能量轉(zhuǎn)移與釋放的控制法與防止對策）。l 研磨機的安全對策：1． 限制能量：降低轉(zhuǎn)速；4．止能量釋放：刀刃的支撐、臺架的支撐；7．阻絕能量的對策：利用保護罩；8．中間阻止對策：利用玻璃護罩；9．阻絕人員或設(shè)備上的對策：護目鏡。緊接著展開了一連串活動。為了使整個活動能順利的展開，三洋公司成立了TPM推動專職單位「TPM推進事務(wù)局」，開始展開向TPM優(yōu)秀獎挑戰(zhàn)的目標邁進。在舉辦過TPM誓師大會后，全公司的TPM活動于是正式全面展開，經(jīng)過全員的努力，現(xiàn)已經(jīng)取得相當(dāng)?shù)某煽儯诿咳松a(chǎn)量、設(shè)備總合效率、客戶投訴數(shù)量、設(shè)備短暫停機件數(shù)、設(shè)備故障件數(shù)、修理費用、（在制品庫存）前置時間縮短、勞動災(zāi)害件數(shù)、提案件數(shù)等九大項均有杰出的改善成效。在這種架構(gòu)下三洋公司展開了各支柱的活動，多次請外界顧問來廠輔導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足之處，并做好相關(guān)的跟催動作與指導(dǎo)，現(xiàn)場配合整個活動的開展，將所有的設(shè)備及人員編成5S小組開始展開活動。至于整個活動過程中，除了自主保養(yǎng)中小組為主干外，并配合一些獨特的改善手法，如5W1H、VA/VE、田口式工程等，與PM分析手法等來徹底改善生產(chǎn)系統(tǒng)中所有的損失，提高生產(chǎn)效率，以達到設(shè)備總合效率之最高極限為目標。然而，這些目標達成后，并不能代表整個活動的成功，因為還有一項最重要的就是「職業(yè)安全」，所以在八大支柱中特別強調(diào)安全衛(wèi)生環(huán)境的管理。從最基本的自主保養(yǎng)小組活動開始，第一步驟初斯清掃（點檢），藉由清掃的過程發(fā)現(xiàn)設(shè)備的問題點，將設(shè)備微缺限及強制劣化的場所呈現(xiàn)出來，并將問題點貼上「問題標簽」（如下表所示），從而進行復(fù)元或改善，且將改善點或問題點制成One Point Lesson,做傳達教育及再防止等活動，其它步驟也依序推進。展開步驟方法1現(xiàn)狀把握問題點、作業(yè)解析、異常追究、安全的矩陣圖。3問題點、不安全場所的指摘問題點、場所的一覽表（勞動災(zāi)害、保安事故的關(guān)系。5問題點、不安全場所發(fā)生源的追查發(fā)生源的明確化及對策案的提示（防呆裝置、愚巧法。7管理、點檢、作業(yè)、安全基準的修正人業(yè)指導(dǎo)書的修訂、運轉(zhuǎn)管理基準的明確化、異常的對應(yīng)。9標準化安全保證的實施、安全組成的表示。當(dāng)然，TPM活動并不是解決問題的唯一途徑，但它是一個值去嘗試的管理手法，特別在最近連續(xù)發(fā)生的一連串的工業(yè)安全事故及災(zāi)害，都是值得大家思考的，它的因果關(guān)系是什么？所以大家能利用TPM常用的5W Image的分析手法，也就是說，每一件數(shù)均要追求為什么？為什么？Why 5次找出原因。六、建構(gòu)化解工業(yè)安全危害的標稈機制臺灣德洲儀器公司現(xiàn)有員工兩千余人，是一家高科技產(chǎn)品企業(yè)。在擁有如些龐大產(chǎn)能的高科技工廠里，如何做到零災(zāi)害的工業(yè)安全措施，都是企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)視為首在任務(wù)，其總經(jīng)理經(jīng)常提到「安全健康環(huán)保方面的卓越績效與領(lǐng)導(dǎo)地位，乃是德洲儀器員工的核心價值，這些價值均整合到本公司的生產(chǎn)過程及產(chǎn)品和服務(wù)之中，也是德洲儀器維持競爭優(yōu)勢和建構(gòu)最佳商譽形象的首要考量因素」。在近日多起重大損失的工業(yè)安全事故中更顯現(xiàn)了「結(jié)合生產(chǎn)活動，落實安全管理」之重要價值。首先從其公司的工業(yè)安全管理組織談起，自96年總裁葛杰仁簽署了「安全及環(huán)保哲學(xué)」宣言后，更樹立了公司尊重生命與愛惜土地的典范。藉由上述基本理念的宣示及勵行體現(xiàn)，從而建立以高階主管組成的管理暨執(zhí)行體系。讓安全管理成為各部門必須要加以落實的工作重點，同時經(jīng)由一再的檢討改進中，逐步地達到所翼求的盡善地步。各群的任務(wù)分述如下：1． 技術(shù)支援群在臺灣德洲儀器公司所建構(gòu)的技術(shù)支援群體系里，由各專業(yè)生產(chǎn)、工程、設(shè)備主管及工程師分工組成各策略工作小組，并依年度目標來進行規(guī)劃執(zhí)行方案及相關(guān)技術(shù)之支援。這是安全衛(wèi)生環(huán)保改善之主軸，各專業(yè)工程、主管、人員依支援百分之百生產(chǎn)力及策略，分別訂定可量測之評核目標，經(jīng)供管理階層定位及進展。這些技術(shù)支援群組各自發(fā)揮專業(yè)分工的支援領(lǐng)導(dǎo)，為整個工業(yè)安全體系構(gòu)筑了嚴密而強有力的技術(shù)支援網(wǎng)。此舉可避免陷入傳統(tǒng)安全衛(wèi)生環(huán)保保持中所出現(xiàn)球員兼裁判的泥淖中，而傳統(tǒng)的安全衛(wèi)生環(huán)保人員在那種雙重角色中，無法提升自我視界和進行整體性規(guī)劃與管理，而精力耗損于單一點上，德洲儀器工業(yè)安全顧問群的成設(shè)，讓員工對可能產(chǎn)生的工業(yè)安全事件的危害，都能經(jīng)由顧問群的咨詢而得以采取更好的事先防范措施。任何細密周延之計劃及策略若無各單位管理階層以責(zé)任自許來進行自我診斷、自我實踐的話，其效果僅止于浮面。將工業(yè)安全觀念融入日常生活中將安全衛(wèi)生觀念融入日常生活之中是最為重要的課題。在管理方面提供經(jīng)理級杜邦安全管理、安全稽核、人機工程、承攬管理…等。在災(zāi)害防止方面提供全員避難演練、緊急應(yīng)變小組救災(zāi)技術(shù)、心肺復(fù)術(shù)及傷患安全運輸演練…等。由于上級對這些課程的重視及鼓勵，也引燃了學(xué)員們對于工業(yè)安全課程的高度興趣，讓所學(xué)的一切都能將每次可能造成工業(yè)安全危害的事件成功地化解于無形。在德洲公司任何意外事故（含虛驚），不論有封鎖傷害或是損失。為落實主動提案自我完善之政策，事故主管被賦予為此事故調(diào)查召集人之職責(zé)，相關(guān)之制程的設(shè)備主管、人事代表、醫(yī)師、安全工程師及事故調(diào)查委員會皆為主要成員?？偨?jīng)理親自參與事故防止之討論，并評核預(yù)防策略的績效。在臺灣德洲儀器所有的工業(yè)安全活動都必須如制程緊密結(jié)合，因為無法靈活結(jié)合生產(chǎn)過程的安全活動，便不能顯現(xiàn)其最大之價值。其在同時顧及生命尊嚴、道義考量外，更以量化數(shù)據(jù)告訴管理階層既同仁，因安全活動所降低之損失及風(fēng)險，皆可換算等量成本，換言之，也就是幫老總及公司同仁創(chuàng)造了多少利潤。別小看這些數(shù)字，如果因人為流失的工業(yè)安全措施而造成人員重大的傷亡或損及公司的商業(yè)信譽時，則不是用金錢可以衡量的。平時結(jié)合5S、TPM及提案活動來歸納建言和調(diào)整方向，每年均籌辦安全衛(wèi)生宣導(dǎo)周，配合策略目標重點推出一系列精彩活動，如96年該公司的主要目標為降低因交通事故產(chǎn)生之工時損失，其成果可謂十分卓著，自95年的1048天降為 96年的469天。同時活動優(yōu)良人員皆由部門經(jīng)理獎勵。 94年榮膺「全國性推行勞工安全衛(wèi)生優(yōu)良單位」、「第三屆企業(yè)環(huán)保獎」；96年榮膺「美國總公司安全衛(wèi)生環(huán)境優(yōu)良獎」、「DNV、ISO14001國際環(huán)保認證」；而這些「獎」不完的光耀殊榮更彰顯了德洲儀器公司在近十幾年來在工業(yè)安全、環(huán)境保護上所不斷接受挑戰(zhàn)及自我勵行不懈的最佳肯定。他們誠信，唯有誠心面對問題與用心改善問題，才是企業(yè)獲得持續(xù)改善的助力，也是確保公司永續(xù)發(fā)展的原動力。企業(yè)的遠景如果不是建筑在「安全健康」的基石上，則往往會在一夕之間化為烏