【正文】 物不能很好地終止或控制心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)施同步直流電復(fù)律，必要時(shí)可行經(jīng)導(dǎo)管消融治療。特發(fā)性室速見(jiàn)于正常人。 2．心率增快，大于 120次／分，心率大于 180次／分容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙、血壓下降、四肢厥冷等。 2022/7/15 103 【 藥物治療 】 2. β受體阻斷劑 、補(bǔ)鎂 糾正低血鉀可避免快速型室性心律失常的反復(fù)發(fā)作，高?；颊叩难浿辽倬S持在 ／ L，必要時(shí)應(yīng)維持在／ I。補(bǔ)充鎂離子也是糾正快速型室性心律失常的重要措施。 2．患者需要使用靜脈抗心律失常藥物時(shí)，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確定方案及治療。 2022/7/15 105 緩慢型心律失常主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯竇性停搏和 Ⅱ 度以上的房室阻滯，通常見(jiàn)于有器質(zhì)性心臟病或高齡患者，而竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯和 Ⅱ 度工型房室阻滯也可見(jiàn)迷走神經(jīng)張力增高的正常年輕人。 2022/7/15 106 【 診斷要點(diǎn) 】 1．癥狀 頭暈、胸悶、氣短，偶有胸痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黑朦、暈厥，甚至猝死。 3．輔助檢查 心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，必要時(shí)可行 Holter檢查，超聲心動(dòng)圖可幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。藥物治療主要針對(duì)一過(guò)性緩慢型心律失常 (如急性心肌梗死、高血鉀等所致 )，以及持續(xù)性緩慢型心律失常的臨時(shí)治療。不能確定心律失常的性質(zhì)，需轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院。需要靜脈給予抗心律失常藥，可轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。 2022/7/15 109 消化系統(tǒng)疾病 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 劉 健 2022/7/15 110 急性胃炎 2022/7/15 111 概述 ?定義：是指胃粘膜的急性炎癥（粘膜充血、水腫、糜爛、出血，甚至一過(guò)性淺表潰瘍） 2022/7/15 112 病因 ? 化學(xué)性因素：各種對(duì)胃粘膜有損害的藥物非甾體消炎藥（阿斯匹林）、乙醇、鐵劑、氯化鉀、抗腫瘤藥、抗生素。 膽汁反流 ? 物理性因素：溫度和機(jī)械刺激 ? 生物性因素：微生物 (幽門螺桿菌 )及其毒素 ? 急性應(yīng)激 ? 血管因素 ? 變態(tài)反應(yīng) ? 神經(jīng)和精神功能障礙 2022/7/15 113 臨床表現(xiàn) 起病急：一般在病因接觸后數(shù)小時(shí)至 24小時(shí)發(fā)病?；蜉p度消化道癥狀 ⑴ .消化不良：上腹部脹痛、脹滿不適、食欲減退。 重者：伴有全身癥狀。 2022/7/15 114 體征 ? 少。 2022/7/15 115 診斷 ? 病因 ? 臨床表現(xiàn) ? 胃鏡（急診胃鏡）：有確診價(jià)值。 ? 重者：對(duì)癥處理：（ 1）解痙止痛（ 2）抑酸劑、粘膜保護(hù)劑（ 3）糾正水、鹽、電解質(zhì)紊亂及酸中毒（ 4）如有消化道出血，相應(yīng)處理（ 5）抗菌素：腸道抗菌素 ? 化膿性胃炎：抗菌素治療無(wú)效時(shí)手術(shù)切除。 ? 組織學(xué)特點(diǎn)：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。 ? 此病較被重視： ? （ 1）常見(jiàn)多發(fā)，居各種胃病首位。 2022/7/15 118 病因 ? 幽門螺桿菌感染 ? （ 1） HP特點(diǎn)（ 2）致病性 ? 自身免疫 ? 十二指腸液反流 ? 急性胃炎遺患 ? 其它 2022/7/15 119 臨床分類 ? （ B型胃炎）： Hp感染 上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀 （ A型胃炎） :自身免疫性胃炎患者可伴有貧血，在典型惡性貧血時(shí)除貧血外還可伴有維生素 B12缺乏的其他臨床表現(xiàn) 2022/7/15 120 臨床表現(xiàn) ? 癥狀 ? （ 1）多數(shù)人無(wú)癥狀 ? （ 2）如有癥狀，多為消化不良表現(xiàn) ? （ 3）少數(shù)病人根據(jù)不同病變部位有不同癥狀 ? （ 4）膽汁反流性胃炎 2022/7/15 121 體征：不多 2022/7/15 122 診斷 確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。 ? （ 2）熊去氧膽酸：一日 8～ 1 0mg／ kg，早、中、晚進(jìn)餐時(shí)分次口服。 ? (4)抑酸藥物：療程 1～ 2周。 ? 對(duì)癥治療 ? 手術(shù)治療 2022/7/15 124 ? 十 .預(yù)防 ? ，應(yīng)立即停服 ：應(yīng)戒除。 ，減少食鹽的攝入。 2022/7/15 125 急性胰腺炎 2022/7/15 126 急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。 定義 2022/7/15 127 病因 在我國(guó)， 膽道疾病 為常見(jiàn)病因，在西方國(guó)家除膽石癥外， 大量飲酒 亦為主要病因。 、尿淀粉酶測(cè)定： 具有重要的診斷意義 血淀粉酶測(cè)定值 超過(guò)正常值 3倍可確診為本病。 ▲ 尿淀粉酶 在發(fā)病后 12～ 24小時(shí)開(kāi)始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持 5 ～ 7 天，下降緩慢。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)正常值 2倍。 2022/7/15 131 。胰腺周圍有鈣化影。偶見(jiàn)盤狀肺不張。 ： 腹部 B超應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。但因患者腹脹常影響其觀察。輕癥可見(jiàn)胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；重癥可見(jiàn)胰周圍區(qū)消失；網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液。 2022/7/15 132 診斷 ： 典型病例診斷不難。約 1 5％胰腺炎的原因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。可伴有嘔吐、腹脹、發(fā)熱，重癥患者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、休克等。 2022/7/15 133 ? 3．實(shí)驗(yàn)室檢查 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶明顯升高，一般高于正常值上限的 3倍以上。 ? 5．區(qū)分重癥胰腺炎在臨床上十分重要，具有評(píng)價(jià)預(yù)后和指導(dǎo)治療的價(jià)值，有以下改變時(shí)應(yīng)考慮重癥胰腺炎，如休克表現(xiàn)、腹膜刺激征表現(xiàn)、 Cullen征、 GreyTumer征、血鈣 2mmo1／ L、血糖 11． 22mmol／ L、 C反應(yīng)蛋白明顯升高、影像學(xué)檢查提示胰腺受損嚴(yán)重等。治療應(yīng)根據(jù)病變的輕重加以選擇，原則上輕型可用非手術(shù)療法，以內(nèi)科處理為主，對(duì)重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術(shù)處理，以挽救生命。 一、非手術(shù)治療 1） 監(jiān)護(hù) 動(dòng)態(tài)觀察生命及腹部體征，實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查。 針刺治療：體針取陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨 虛、中脘等。 3)止吐 :甲氧氯普胺針 10mg肌注或靜滴 2022/7/15 136 4） 維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量 輸液、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ TPN）。 ② 抑制胃酸藥物： H2受體阻滯劑 ——法莫替丁針 20mg靜滴； 2022/7/15 138 5） 應(yīng)用抗生素 聯(lián)合用藥 , 左氧氟沙星 200mg Bid 或400mg Qd 靜滴 ， 為控制厭氧菌感染 ,可同時(shí)使用甲硝唑 500mg Q8h靜滴 。 2022/7/15 139 【 注意事項(xiàng) 】 1．使用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)注意患者是否有過(guò)敏現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)立即停止滴注，并根據(jù)過(guò)敏輕重采取相應(yīng)的處理，如觀察、抗過(guò)等 )和精神神經(jīng)癥狀 (比如失眠、頭暈等 )，肝腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)應(yīng)減量或延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。 2法莫替丁的不良反應(yīng)較少，偶見(jiàn)消化道不適癥狀、白細(xì)胞減少、頭痛等精神神經(jīng)不良反應(yīng)，腎功能減退患者應(yīng)酌情減量。 還可以選用對(duì)胰腺具有較好滲透作用的亞胺培南、第三代頭孢菌素等抗菌藥物。 急性重癥胰腺炎患者的病情常常復(fù)雜危重，應(yīng)加強(qiáng)觀察和積極救治，必要時(shí)需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療診治。潰瘍的粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，不同與糜爛。 （ inheritance） （ stress and factor of psychology） （ abnormal gasroduodenal motility） 臨床表現(xiàn) 本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無(wú)癥 狀，部分以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。 DU患者約 2/3 疼痛呈節(jié)律性，多為饑餓性疼痛1/2呈夜間痛。偶有夜間痛。 但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血 …… 2022/7/15 146 體征 上腹部固定而局限的壓痛點(diǎn)。直接征象是龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。 診 斷 龕影 2022/7/15 148 消化性潰瘍相 Peptic ulcer 2022/7/15 149 ㈡ 胃鏡檢查和粘膜活檢 對(duì)消化性潰瘍有確診價(jià)值。 診 斷 診斷 病史 體征 輔助檢查： X線鋇餐檢查 胃鏡檢查和粘膜活檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 2022/7/15 151 出血 (bleeding) 1. 是上消化道出血最常見(jiàn)的原因。出血 50～ 100毫升 黑便 1000毫升 循環(huán)障礙 半小時(shí)內(nèi) 1500毫升 休克。有時(shí)須行緊急胃鏡檢查并作止血處理。 2022/7/15 153 治 療 H2受體拮抗劑 :雷尼替丁 Bid，法莫替丁20mgBid 質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)： 奧美拉唑 20～ 40mgQd ～ Bid 2022/7/15 154 (1). 枸櫞酸鉍鉀 用法： 120mg， 4次 /天，餐前服。有蓄積中毒。 次服，療程 7天 上述劑量分 2 選擇兩種 選擇一種 甲硝唑 800 mg/d 枸櫞酸鉍鉀 480mg/d （膠體次枸櫞酸鉍） 阿莫西林 1000－ 2022mg/d 蘭索拉唑 60 mg/d 克拉霉素 500－ 1000mg/d 奧美拉唑 40mg/d 抗菌藥物 PPI或膠體鉍劑 2022/7/15 156 NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 * 暫?；驕p少 NSAID劑量 * 檢測(cè) HP感染和進(jìn)行根除治療 * 未能中止 NSAID者選用 PPI治療 * 預(yù)防性同時(shí)服抗消化性潰瘍病藥物 2022/7/15 157 酒精性肝病 (alcoholic liver disease，ALD) 2022/7/15 158 ? 酒精性肝病 是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。是我國(guó)常見(jiàn)慢性肝病之一， ALD其發(fā)病率現(xiàn)仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且有年輕化和女性化傾向，嚴(yán)重危害人民健康。ALD患者通常有 5年以上飲酒史，折合乙醇量每天 ≥40 g(女性每天 ≥20g)；或最近 2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量每天 80g含酒精飲料乙醇含量換算公式 (g)一飲酒量 (m1) 乙醇含量 (％ )X 。 (1)酒精性脂肪肝通常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性輕度肝大，肝功能正常或輕度異常。 。 3．血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT) ＞ 2； γ一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和平均紅細(xì)胞容積 (MCV)升高，禁酒后這些指標(biāo)明顯下降。 2022/7/15 161 ? 5． ALD的病理診斷。 ? 7．出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮存在肝衰竭 ? (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； ? (2)黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素 ≥ m01／ L。 2022/7/15 162 【 藥物治療 】 1．戒酒和防治戒酒綜合征。 2．營(yíng)養(yǎng)支持治療，宜給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素 B族、高熱量的低脂軟食。 (2)改善黃疸：口服熊去氧膽酸 5 0～ 200mg，一日 3次 (不良反應(yīng)主要先腹瀉，發(fā)生率約 2％，其他罕見(jiàn)不良反應(yīng)有便秘、過(guò)敏反應(yīng)、瘙癢、頭痛、頭暈、胃痛、胰腺炎和心動(dòng)過(guò)緩。 2022/7/15 164 4．肝衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如腹水、上消化道大出血、肝性腦病、嚴(yán)重感染等時(shí)，應(yīng)及時(shí)住院治療，嚴(yán)重感染等時(shí)，應(yīng)及時(shí)住院治療，重癥患者需要轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療。病理學(xué)上以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門脈高壓癥。 2．飲食以高熱量、高蛋白 (肝性腦病時(shí)飲食限制蛋白質(zhì)，和維生素豐富而易消化的食物為原則。禁酒，忌用對(duì)肝有損害藥物。 3．支持治療 病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可通過(guò)靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白