心的瓣膜復(fù)合器研究進(jìn)展和臨床應(yīng)用-閱讀頁(yè)
2025-06-12 01:43本頁(yè)面
【正文】 前尖時(shí)才分支的腱索 稱為 支持腱索 ，分別發(fā)自前、后組乳頭肌，此腱索對(duì)需承受較大張力的前尖起 重要的支持作用。它們往往連于乳頭肌和 室壁之間或連于室壁與室壁之間，部分假腱索內(nèi)有來(lái)自心傳到系右束支的 Purkinje纖維。 ?偶爾在正常心腔可見(jiàn)肌性腱索，左、右心室均可發(fā)現(xiàn)。 腱索的分類、機(jī)能和病變 1. 腱索的分類 2. 腱索的機(jī)能 腱索有不同的分類方法。 腱索除了在心室收縮時(shí)，由于乳頭肌的收縮，牽拉房室瓣使之不致向心房 返折，防止血液反流入心房的作用外，其在瓣膜的關(guān)閉上也有重要作用。當(dāng)這部分血液流經(jīng)各腱索之間的間隙后，即在腱索的心室 側(cè)形成渦流，此渦流有頂推房室瓣相互靠攏的作用，使房室瓣具有關(guān)閉的傾向。 當(dāng)心房開(kāi)始收縮時(shí)，血液進(jìn)一步快速由心房流入心室，房室瓣在此被動(dòng)重 新打開(kāi)，同時(shí)渦流又使房室瓣能在血液一旦停止流動(dòng)后使房室瓣迅速關(guān)閉。 當(dāng)然，心室收縮停止后心室和心房之間的壓力差也是迫使房室瓣快速關(guān)閉 的重要因素。 腱索起始部斷裂，可引起房室瓣關(guān)閉不全。 實(shí)驗(yàn)證明，房室瓣關(guān)閉不全和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的程度，不僅與斷裂 腱索的數(shù)目有關(guān)，而且與斷裂的腱索的類型有關(guān)。而一支或多支粗糙帶腱索斷裂， 則僅引起有限的瓣膜關(guān)閉不全。 大量腱索的粘連融合，由于減少了腱索之間的間隙，既可以引起瓣 膜狹窄，也可以引起瓣膜關(guān)閉不全，例如風(fēng)濕性心臟病。因此右室前壁切開(kāi)暴露右室腔時(shí)，應(yīng)注意避免損傷 前組乳頭肌。 B 后組乳頭肌 ：起于右室下壁靠近室間隔處，較小。內(nèi)側(cè)組乳頭 肌在幼兒發(fā)育較好，至成年則退化成一腱索的附著點(diǎn)。 ?左心室有兩組乳頭肌。因此，左室手術(shù)切開(kāi)左室壁 時(shí)應(yīng)注意勿傷及前外側(cè)組乳頭肌。 ?每組乳頭肌中乳頭肌的數(shù)量可以是一個(gè)、兩個(gè)或多個(gè)。 左室乳頭肌 分為二組： ?前外側(cè)組乳頭肌位于 左室前壁和外側(cè)壁交 界處，常是左室手術(shù) 切口處，故其定位尤 其是其基底附壁處的 定位有重要的實(shí)用意 義。 ?因此，左室手術(shù)切開(kāi)左 室壁前壁時(shí)，慎無(wú)損 傷前外側(cè)組乳頭肌。由峰發(fā)出 2根腱索 主干，每個(gè)或每組乳頭肌發(fā)起的腱索最后分別止于前、后尖的一半。 因此，左心室乳頭肌的指向是瓣膜連合的定位標(biāo)志。 B 結(jié)合形：即乳頭肌完全與心室壁融合，只有極少一部分突入 心室腔。 乳頭肌的形態(tài)與其血液供應(yīng)關(guān)系十分密切，這在心肌梗塞時(shí)對(duì) 乳頭肌的功能有重要影響。 2. 乳頭肌的機(jī)能 乳頭肌附著于室壁中、下 1／３交界處，乳頭肌之間相對(duì)平行排列。在 心室等容收縮期直至射血期，乳頭肌以最理想的垂直張力牽拉房室瓣， 使瓣膜對(duì)合、關(guān)閉，并于射血時(shí)防止瓣膜返折入心房。 乳頭肌功能障礙可見(jiàn)于乳頭肌斷裂、纖維化、梗塞和異位等。乳頭肌 頂端一個(gè)峰的斷裂與大的腱索干斷裂的后果十分相似，將導(dǎo)致嚴(yán)重的反 流。一般局限性的乳頭肌損傷不 足以引起房室瓣關(guān)閉不全，除非損傷擴(kuò)展至其附著的心室壁。 七、房室瓣的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和機(jī)能 房室瓣是心內(nèi)膜折疊后突向心室的薄片狀結(jié)構(gòu)，由表面的 內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)部的結(jié)締組織等構(gòu)成。房室瓣的室面 光滑，房面尤其是粗糙帶處不光滑，有利于房室瓣關(guān)閉時(shí)“水密 封”形成。在瓣膜的上 2／ 3 部分，結(jié)締組織密集分布形成 板塊狀 ，作為瓣膜內(nèi)的纖維骨架，對(duì) 維持瓣膜的正常形態(tài)和對(duì)抗瓣膜關(guān)閉時(shí)的張力起著重要作用。 結(jié)締組織板內(nèi)的膠原纖維和彈性纖維向上與房室口處的纖維環(huán) 延續(xù)，而由腱索而來(lái)的膠原纖維則編入結(jié)締組織板內(nèi)，作為腱索的 止點(diǎn)。故房室瓣的下部，尤其是相當(dāng)于粗糙帶的 部分很柔軟，可變形，這有利于房室瓣關(guān)閉時(shí)相互緊密貼合。 心肌大部分來(lái)自房壁，少部分來(lái)自室壁 .在房室口處，心肌纖維 排列成環(huán)狀，并作為房室口的括約肌。 平滑肌則主要基底帶靠近房室瓣的附著緣處，較少伸入房室瓣 的上 2／３處。 2. 房室瓣的血管 房室瓣的血管來(lái)自心房壁，一般只進(jìn)入房室瓣基底帶附近的環(huán)形 肌束中。 3. 房室瓣的神經(jīng) 房室瓣內(nèi)既有交感（腎上腺素能）神經(jīng)、副交感（膽堿能）神經(jīng) 分布，也有肽能神經(jīng)分布。 （ 1）交感（腎上腺素能）神經(jīng) : 房室瓣內(nèi)的交感（腎上腺素能）神經(jīng) 主要來(lái)自于心房心內(nèi)膜下神經(jīng)叢，在房室瓣上部形成致密的網(wǎng)狀。在這兩個(gè)來(lái)源的交感（腎上腺素能） 神經(jīng)分布區(qū)之間有一狹窄的空白帶，無(wú)交感（腎上腺素能）神經(jīng)分布。副交感（膽堿能）神經(jīng) 也呈網(wǎng)狀分布，但較交感（腎上腺素能）神經(jīng)稀疏，兩個(gè)來(lái)源的 副交感（膽堿能）神經(jīng)分布區(qū)之間有無(wú)空白帶尚有爭(zhēng)議。如 VIP、 SOM 和 NT、 NPY 等證明分別存在于副 交感（膽堿能）神經(jīng)和交感（腎上腺素能）內(nèi)。一般認(rèn)為，含 SP、 CGRP 的神 經(jīng)纖維可能是感覺(jué)神經(jīng)纖維。由此，我們有理由相信，房室瓣不 僅僅是一個(gè)被動(dòng)的、被血流推動(dòng)的簡(jiǎn)單的機(jī)械裝置，用來(lái)開(kāi) 放和關(guān)閉房室口，而且它們可以主動(dòng)的收縮和舒張，并且還 可感受血液流變學(xué)的變化，通過(guò)神經(jīng)反射活動(dòng)，隨時(shí)主動(dòng)的 調(diào)整瓣膜的張力，使其自身處于最佳的工作狀態(tài)，從而保證 血液的定
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