【正文】 總 監(jiān)理工程師（簽字） 監(jiān)理單位（章） 日期： 日期： 建設(shè)單位代表 （簽字） 建設(shè)單位（章） 日期： 日期： 三、工程質(zhì)量評估報告 工程竣工預(yù)驗收合格后，由項目總監(jiān)理工程師向建設(shè)單位提交《工程質(zhì)量評估報告》。 附件： 提出單位 代 表 人 日 期 一致意見： 建設(shè)單位代表 設(shè)計單位代表 項目監(jiān)理機構(gòu) 簽字： 簽字： 簽字： 日期： 日期： 日期： 三、 工程量 簽證 隱 蔽 工 程 驗 收（簽證）記 錄 年 月 日 編號： 工程名稱 施工單位 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 驗收（簽證）內(nèi)容 工 程 部 位 單 位 數(shù) 量 附 注 附 簡 圖 施工單位代表 : （簽字） 年 月 日 監(jiān)理單位代表 : （簽字） 年 月 日 建設(shè)單位代表 : （簽字） 年 月 日 第二章 施工資料 第一節(jié) 施工管理資料 一、工程概況表 工程概況表 編號 工 程 名 稱 建設(shè)地點 工程造價 開工日期 計劃竣工日期 施工許可證號 監(jiān) 管 注 冊 號 建設(shè)單位 設(shè)計單位 監(jiān)理單位 監(jiān)督單位 工程 分類 施工單位 名稱 單 位 負 責 人 項目 經(jīng)理 技 術(shù) 負 責 人 現(xiàn)場管理負責人 工程內(nèi)容 結(jié)構(gòu)類型 主 要 工 程 量 主要施工工藝 其他 二、項目大事記 項目大事記 編號 工 程 名 稱 施工單位 序號 年 月 日 內(nèi) 容 工地負責人 （簽名） 整理人 （簽名） 三、施工日志 施工日志 編號 工程名稱 施工 單位 天氣狀況 風力 氣溫 日平均溫度 白天 夜間 生產(chǎn)情況記錄：（施工生產(chǎn)的調(diào)度、存在問題及處理情況；安全生產(chǎn)和文明施工活動及存在問題等） 技術(shù)質(zhì)量工作記錄：（技術(shù)質(zhì)量活動、存在問題、處理情況等） 項目 負責人 填寫人 日期 四、工程質(zhì)量事故資料 工程 質(zhì)量事故記錄 編號 工程名稱 建設(shè)地點 建設(shè)單位 設(shè)計單位 監(jiān)理單位 施工單位 主 要 工 程 量 事故發(fā)生時間 預(yù)計經(jīng)濟損失 報告時間 質(zhì)量事故概況： 質(zhì)量事故原因初步分析： 質(zhì)量事故發(fā)生后擬采取的處理措施： 項目負責人 記錄人 工程 質(zhì)量事故調(diào)查記錄 編號 工程名稱 日期 調(diào)查時間 調(diào)查地點 參加人員 單位名稱 姓名 職務(wù) 電話 調(diào)查人員 調(diào)查筆錄 現(xiàn)場證物 照片 （ ）有 （ ）無 事故證據(jù) 資料 （ ）有 （ ）無 項目負責人 記錄人 工程 質(zhì)量事故處理記錄 編號 工程名稱 施工單位 事故處理編號 經(jīng)濟損失 （ 萬元） 事故處理情況 事故造成永久缺陷情況 事故責任分析 對事故責任者的處理 項目負責人 記錄人 第二節(jié) 施工技術(shù)文件 一、圖紙審查記錄 圖紙審查記錄 編號 工程名稱 施工單位 技術(shù)負責人 審查日期 共 頁 第 頁 序 號 內(nèi) 容 提出問題及修改建議 二、設(shè)計交底記錄 設(shè)計交底記錄 編號 工程名稱 交底日期 共 頁 第 頁 交底要點及紀要： 單位名稱 簽字 （建設(shè)單位章） 建設(shè)單位 設(shè)計單位 監(jiān)理單位 施工單位 三、技術(shù)交底記錄 技術(shù)交底記錄 編號 工程名稱 部位名稱 工序名稱 施工單位 交底日期 交底內(nèi)容： 審核人 交底人 接受交底人 四、工程設(shè)計變更一覽表 工程設(shè)計變更一覽表 編號 工程名稱 施工單位 序號 變更單號 頁數(shù) 主要變更內(nèi)容 技術(shù)負責人： 年 月 日 填表人： 年 月 日 五、安全交底記錄 安全交底記錄 編號 工程名稱 施工單位 交底項目 （部位） 交底日期 交底內(nèi)容（安全措施及注意事項）： 交底人 接受交底 班組長 接受交底 人數(shù) 第三節(jié) 其他施工資料 中 線 高 程 橫 坡 檢 測 表 工程名稱： 部位： 工序： 年 月 日 樁 號 斷 面 設(shè) 中 測 中 中 差 177。 mm 設(shè) 右 測 右 右 差 177?！洹? 方位角 176。 30 構(gòu)件質(zhì)量符合要求。 70 流槽平順，無倒流水，踏步牢固，位置正確，無垃圾。 20 回填土 分層填土，井邊壓實到位，填土到位，不帶水回填。 50 技術(shù)負責人： 質(zhì)檢員： 填表人： 年 月 日 市政道路工程外觀評分表 工程名稱 工程地點 施工負責人 施工單位 監(jiān)理單位 檢查項目 外觀要求 存在問題 應(yīng)得分 實得分 加權(quán)系數(shù) 評定 水泥砼面層 1．板面邊角應(yīng)整齊，不得有大于 ㎜的裂縫，并不得有石子外露和浮漿、脫皮、印痕、積水等現(xiàn)象 。 20 3． 切縫直線段應(yīng)線直，曲線段應(yīng)彎順，不得有夾縫，灌縫不得漏縫 。 70 2．側(cè)石背后填土必須密實。 60 2．人行道面層應(yīng)與其它構(gòu)物接順，不得有積水現(xiàn)象。 25 2．收水井內(nèi)壁抹面平整，不得起殼，裂縫。 25 4．框蓋完整無損，安裝平穩(wěn)、位置正確。 20 20mm 1 5 橫坡 177。 3 20m 1 4 側(cè)石頂高程 177。 % 20m 1 9 縱縫直順 10 40m 1 10 橫縫直順 10 20m 1 11 井框與路面 高差 5 每座 1 檢查人： 年 月 日 單位工程質(zhì)量控制資料核查表 工程名稱 施工單位 序號 項目 資料名稱 份數(shù) 核查意見 核查人 1 質(zhì)量控制資料 圖紙會審、設(shè)計變更、洽商記錄 2 工程定位測量 3 原材出廠合格證（質(zhì)量證明書）、監(jiān)檢報告、商檢 文件、進場檢驗（試驗）報告等 4 施工試驗、復(fù)驗、檢測報告 5 隱蔽工程驗收記錄 6 其他主要施工記錄 7 工序（分項）、部位（分部）質(zhì)量 驗收記錄 8 工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料 9 安全附件檢查記錄 10 新材料、新工藝施工記錄 11 安全及使用功能試驗資料 道路工程彎沉試驗報告等 12 13 14 15 16 17 核查結(jié)論： □合 格 □不合格 施工單位（公章） 項目經(jīng)理（簽字）： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項目負責人） 年 月 日