【正文】 示真菌感染可能性 2． 神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見(jiàn)明顯的頸強(qiáng)和 Kernig征 ， 少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安 、 人格改變 、 記憶衰退 、 昏睡或意識(shí)模糊 、 癲癇發(fā)作等 ，大腦 、 小腦或腦干較大的肉芽腫可引起輕偏癱 、 共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征 。 腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連 ， 引起多數(shù)腦神經(jīng)受損 ， 如視力喪失 、 瞼下垂 、 眼球突出 、 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 、 面癱和聽(tīng)力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)脊柱觸痛 、 輕截癱及錐體束征 、 雙下肢和軀干感覺(jué)缺失等 。 淋巴細(xì)胞增高至 10~500 106/L， 常達(dá) 1000 106/L， 早期細(xì)胞數(shù)可正?；蚨嘈魏思?xì)胞增多 ， 免疫抑制患者細(xì)胞數(shù)也可正常 。 糖降低 (15~35mg/dl)。 CSF隱球菌抗原檢查較墨汁染色敏感 ， 懷疑隱球菌感染如艾滋病患者應(yīng)同時(shí)檢查 CSF和血清 。 肺部 X線檢查多數(shù)患者可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)病 、 斑片樣或粟粒樣浸潤(rùn) 、 空洞或胸膜滲出等 ， 類似結(jié)核病灶 、 肺炎樣改變或肺占位病變 。 診斷及鑒別診斷 1． 抗真菌治療 (1) 兩性霉素 B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物 ， 先用試驗(yàn)劑量 1mg加入 5%葡萄糖液 250ml靜脈滴注 ， 2小時(shí)滴完；翌日用 ，6小時(shí)注入 ， 之后每日增加劑量 2~5mg， 直至 1mg/()， 通常維持 12周 。 因常見(jiàn)腎臟毒性 ， 可能迫使中斷治療 2~5天 ， 或與氟康唑或 5氟胞嘧啶合用減少用量 ， 或改用腎毒性較小的脂 基劑型 (如兩性霉素 B脂質(zhì)復(fù)合物 、 兩性霉素 B硫酸膽固醇 )；該藥副作用還包括高熱 、 寒戰(zhàn) 、 血栓性靜脈炎 、 頭痛 、 嘔吐 、 血壓降低 、 低鉀血癥和氮質(zhì)血癥 ， 偶可出現(xiàn)心律失常 、 癲癇發(fā)作 、 白細(xì)胞或血小板減少等 。 副作用包括惡心 、 腹痛 、 腹瀉 、 胃腸脹氣和皮疹等；或用 伊曲康唑(itraconazole)200mg， 2次 /日 ， 餐時(shí)口服 。 主要副作用是骨髓抑制引起白細(xì)胞 、 血小板減少 ， 常為可逆性 ， 以及惡心 、 厭食 、 皮疹和肝腎功能損害等 。 本病病程較長(zhǎng) 、 病情重 、 機(jī)體慢性消耗大 ， 應(yīng)注意患者全身營(yíng)養(yǎng) 、 全面護(hù)理和防治肺感染 、 泌尿系感染等 。脊髓癆可見(jiàn)脊髓后索 、 后根變性萎縮 ， 腰骶段明顯 。 可見(jiàn)視神經(jīng)纖維變性 、 膠質(zhì)增生和纖維化 。 1． 無(wú)癥狀型神經(jīng)梅毒 瞳孔異常是唯一提示本病的體征 ， 根據(jù)血清學(xué)試驗(yàn)和 CSF細(xì)胞數(shù) 5 106/L可診斷 ， MRI可發(fā)現(xiàn)腦膜增強(qiáng)信號(hào) 。 診斷根據(jù)年輕患者有罹患性病危險(xiǎn)因素 、血清學(xué)及腦脊液檢查 、 MRI顯示腦膜增強(qiáng)信號(hào)等 。 5． 麻痹性神經(jīng)梅毒 也稱為 麻痹性癡呆 或梅毒性腦膜腦炎 ， 常見(jiàn)記憶喪失 、 精神行為改變 ， 后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆 、 四肢癱和癲癇發(fā)作等 6． 脊髓癆 見(jiàn)于梅毒感染后 15~20年 ， 表現(xiàn)脊髓癥狀 ， 如下肢針刺或閃電樣疼痛 、 進(jìn)行性感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào) 、 括約肌及性功能障礙等 ， 阿 羅瞳孔 是重要體征 ， 可見(jiàn)膝反射和踝反射消失 、 小腿震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)缺失 。 病情進(jìn)展緩慢 ， 可自發(fā)或治療后緩解 ， 針刺樣疼痛和共濟(jì)失調(diào)常持續(xù)存在 。 臨床表現(xiàn) ? CSF： 淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多 、 蛋白含量增高 、 糖含量減低或正常 ? 確診：血清 VDRL和 FTAABS(熒光密螺旋體抗體吸附試驗(yàn) ) ? 產(chǎn)前診斷：羊水 ， 單克隆抗體檢測(cè) 輔助檢查 ? 診斷 性亂交 、 艾滋病和先天性梅毒感染史 、腦膜 、 腦血管損害癥狀體征 、 阿 羅瞳孔 、 CSF淋巴細(xì)胞增多 ， 血清和 CSF梅毒試驗(yàn)陽(yáng)性 ? 鑒別診斷 其他原因腦膜炎 、 腦血管病 、 癡呆和脊髓病等 血清密螺旋體抗體效價(jià)增高有重要價(jià)值 診斷及鑒別診斷 ? 1． 病因治療 治療應(yīng)盡早開(kāi)始 ① 青霉素 G：為首選藥物 ， 安全有效 ， 可預(yù)防發(fā)生晚期神經(jīng)梅毒； 1 200~2 400萬(wàn) U/d， 靜脈滴注 ， 4h一次 ， 每療程 10~14d ② 氨芐青霉素： 240萬(wàn) U/d， 肌肉注射 ， 每療程 10~14d；可口服丙磺舒 2g/d，減少腎臟排泄 ， 增加血藥濃度 ③ 頭孢曲松鈉： 1g肌注 ， 1次 /d， 連用 14日；或強(qiáng)力霉素 200mg， 2次 /d， 連用 30日；或四環(huán)素 500mg口服 ， 4次 /d， 持續(xù) 14日 。 蜱叮咬后伯氏疏螺旋體侵入皮膚并在局部孵育播散 ， 形成慢性游走性紅斑 ， 受損皮膚可培養(yǎng)出螺旋體 (Ⅰ 期 )。 Ⅱ 期自發(fā)生股部 、 腹股溝或腋窩 ECM后數(shù)周 ， 出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎或腦膜腦炎 ， 表現(xiàn)腦膜刺激征如頭痛 、 頸強(qiáng) ， 常同時(shí)或先后出現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹 ， 以及畏光 、 眼球活動(dòng)疼痛 、 疲勞 、 易怒 、 情緒不穩(wěn) 、 記憶和睡眠障礙 、 關(guān)節(jié)或肌肉疼痛 、 食欲下降和咽痛等；常累及周?chē)窠?jīng) 、 單個(gè)或多數(shù)神經(jīng)根 ， 出現(xiàn)劇烈根痛或肢體無(wú)力； CSF淋巴細(xì)胞增多 。 Ⅲ 期常見(jiàn)于原發(fā)感染后數(shù)月 ， 特征是出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎 ， 常見(jiàn)于 HLADR2陽(yáng)性病人 。 臨床表現(xiàn) ? 腦脊液：淋巴細(xì)胞增多 ， 100~200?106/L， 蛋白輕度增高 ， 糖含量正常 。 ? ELISA法可迅速檢出 CSF和血清特異性伯氏疏螺旋體抗體 ， 感染后 3~4周出現(xiàn) IgM抗體 ， 6~8周達(dá)峰 ， 4~6個(gè)月恢復(fù)正常； 6~8周出現(xiàn) IgG抗體 ， 4~6個(gè)月達(dá)峰 ， 數(shù)年內(nèi)仍可測(cè)出 。 ? 腦電圖 、 CT和 MRI檢查多為正常 ? 慢性期 CT及 MRI可顯示腦部多灶性及腦室周?chē)∽? 輔助檢查 ? 1． 伯氏疏螺旋體對(duì)四環(huán)素 、 氨芐青霉素和頭孢曲松高度敏感 ， 早期治療： ① 四環(huán)素： 250mg口服 ， 4次 /d， 每療程 10~30日； ② Bell麻痹口服強(qiáng)力霉素 (100mg， 2次 /d)或阿莫西林 (500mg， 4次 /d)， 3~4周； ③ 甲紅霉素：250mg口服 ， 2次 /d， 10~30日 。 ? 3． 預(yù)防包括遠(yuǎn)離蜱感染區(qū) 、 使用驅(qū)蟲(chóng)劑和在疫區(qū)穿防護(hù)服 。 治 療 三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病 ? 人類鉤端螺旋體病是細(xì)螺旋體 (Leptospira)的單獨(dú)類別 ， 分三個(gè)亞型：犬型(Canicola)、 波摩那型 (Pomona)和黃疸出血型 。年輕病人預(yù)后良好 ， 50歲以上患者常合并嚴(yán)重肝病和黃疸 ， 病死率達(dá) 50%。 青霉素過(guò)敏者可用四環(huán)素 ， 療程 1周 腦膜炎和變態(tài)反應(yīng)性腦損害可合用皮質(zhì)類固醇 ，腦梗死可用血管擴(kuò)張藥等 治療 第七節(jié) 腦寄生蟲(chóng)病 一、腦囊蟲(chóng)病 概 述 概述 發(fā)病機(jī)制 病 理 ? 腦實(shí)質(zhì)型：臨床癥狀與包囊位置有關(guān) ? 腦膜炎型：頭痛、腦積水、腦膜炎、 ? 顱內(nèi)壓增高型或腦室型 可致阻塞性腦積水 Brun綜合征 ? 脊髓型：非常罕見(jiàn) 臨床表現(xiàn) ? 血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多 ? CSF壓力升高，蛛網(wǎng)膜型可有細(xì)胞數(shù)升高，蛋白增高，糖降低。 如腦肉芽腫較大或脊髓損害引起蛛網(wǎng)膜下腔部分梗阻 ，可使腦脊液壓力升高 ， 淋巴細(xì)胞 、 蛋白含量輕至中度增高 ? CT和 MRI可見(jiàn)腦和脊髓病灶 輔助檢查 ? 診斷 來(lái)自血吸蟲(chóng)病疫區(qū) ， 有疫水接觸 、胃腸不適病史 ， 血嗜酸性粒細(xì)胞增多 ， 糞便和尿液檢出血吸蟲(chóng)卵 ， 血清學(xué)試驗(yàn)和直腸活檢亦有助于診斷 診斷 ? 藥物治療首選吡喹酮 ， 對(duì)人類三種 (日本 、 埃及和曼氏 )血吸蟲(chóng)感染都有效 。 急性病例需連服 4日 ? 癲癇發(fā)作可用抗癲癇藥 ? 若蛛網(wǎng)膜下腔阻塞可口服皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫 ， 或行椎板切除減壓術(shù) ， 巨大肉芽腫可以手術(shù)切除 ? 本病治療后預(yù)后較好 治 療 三、腦棘球蚴病 ? 細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)寄生于狗科動(dòng)物小腸內(nèi) ， 人 、 羊 、牛 、 馬和豬等為中間宿主 。蟲(chóng)卵在人十二指腸孵化成六鉤蚴后穿入門(mén)靜脈 ，隨血至肝 、 肺 、 腦等處 ， 數(shù)月后發(fā)育成包蟲(chóng)囊腫 。 包蟲(chóng)多在數(shù)年后死亡 ， 囊壁鈣化；少數(shù)包蟲(chóng)繼續(xù)生長(zhǎng) ， 形成巨大囊腫 。 成蟲(chóng)可從縱隔沿頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)浗M織上行入顱 ， 侵犯腦部 病 因 ? 病理為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)互相溝通的多房性小囊腫呈隧道樣破壞 ， 多見(jiàn)于顳 、 枕 、 頂葉 ， 鄰近腦膜炎性粘連增厚；鏡下可見(jiàn)病灶組織壞死和出血 ，壞死區(qū)見(jiàn)多數(shù)蟲(chóng)體或蟲(chóng)卵 病 理 ? 10%~15%的肺吸蟲(chóng)病患者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng) ，表現(xiàn)發(fā)熱 、 頭痛 、 嘔吐 、 部分性及全身性癲癇發(fā)作 、 偏癱 、 失語(yǔ) 、 共濟(jì)失調(diào) 、 視覺(jué)障礙 、 視乳頭水腫 、 精神癥狀和癡呆等 ? 根據(jù)癥狀分為急性腦膜炎型 、 慢性腦膜炎型 、急性化膿性腦膜腦炎型 、 腦梗死型 、 癲癇型 、亞急性進(jìn)展性腦病型 、 慢性肉芽腫型 (腫瘤型 )和晚期非活動(dòng)型 (慢性腦綜合征 )等 臨床表現(xiàn) ? 腦脊液：急性期可見(jiàn)多形核細(xì)胞增多 ， 慢性期淋巴細(xì)胞增多；蛋白質(zhì)和 g球蛋白增高 ， 糖含量降低 ? 血液：可有貧血 ， 外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多 、血沉增快和血 g球蛋白增高 ? 痰液和糞便：查到蟲(chóng)卵 、 血清學(xué)及皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷 ? CT：可見(jiàn)腦室擴(kuò)大和伴有鈣化的腫塊 診 斷 ? 急性和亞急性腦膜腦炎患者可用吡喹酮或硫雙二氯酚治療 。 疾病早期進(jìn)展中病死率可達(dá) 5%~10%， 晚期慢性肉芽腫形成預(yù)后較好 治 療