【正文】 批準，私造船舶，未經(jīng)港航部門檢驗。這次馬 A借船時，沒有明確制止用船，以致于無證無照船舶非法載人渡運。 2022/6/1 分析階段 4 ? 制定事故防范措施。（責任人員處理按有關(guān)程序通報） 2022/6/1 防止同類事故的措施 ? 1．山西省柳林縣石西鄉(xiāng)對港航監(jiān)督部門責令停止使用的私船，監(jiān)督措施不嚴，以致無證無照船舶非法渡運。 2．陜西省綏德縣棗林坪對渡運到本岸的船舶缺乏監(jiān)督檢查，沒能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章船舶的非法渡運。 3．“ 6． 13”事故發(fā)生在兩省河界，難以按事故發(fā)生地點劃分事故調(diào)查處理部門的歸屬，在由誰牽頭負責這起事故調(diào)查處理問題上，對現(xiàn)有規(guī)定認識和理解上不一致，使問題復雜化，不利于事故盡快調(diào)查處理，而且兩省在界河上渡口的設置、管理問題上認識不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的調(diào)查處理。 2022/6/1 ? “6． 13”重大沉船事故，雖屬非法渡運所致，但也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在貫徹國務院 98號文件精神的工作中還存在不落實的問題，應認真總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，改進鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理工作。 ? 10月 1日上午宋雨現(xiàn)等三人完成清理汽浮池后，下午 l時左右就開始清理清水池。約在下午 1時 45分，周榮祥發(fā)現(xiàn)徐玉芬沒有上來，預感情況不好，當即喊叫“救命”。周榮祥即下池營救，施榮耀與邵衛(wèi)金在洞口接應，在此同時，污水處理站站長宋雨觀趕緊到，聽說周榮祥下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施與邵在洞口接應。 ? 在洞口邊的施榮耀拉邵一把說：“宋剛下去，又倒下，不好 !快起來”邵當即起來。剛趕到現(xiàn)場的公司保衛(wèi)科長沈建中見狀后即報警“ 119”，請求營救，并分咐帶氧氣呼吸器。結(jié)果，搶救無效，于當天下午 2時 50分三人全部死亡。 2022/6/1 事故原因 ?直接原因：在清水池內(nèi)積聚大量超標的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實有效的防護用具，貿(mào)然進入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。 ? 二是職工缺乏救護知識。更為突出的是，當兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強烈的臭雞蛋味時，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個體防護措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進一步擴大，造成三人死亡。 ? 四是出事故當天，氣溫較高 (31℃ )，加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理 (長 ，寬 ，深 2米，且封閉型，上面只留有 在邊上留有的進出口管道 )，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚。 主要責任：作為負責污水處理日常工作的污水處理站站長宋觀雨，嚴重失職 (見附四 )。但他在營救徐玉芬和周榮祥過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。建議對盧錦鶴給予行政記過處分。建議對朱祖麟和邵麗華分別給予行政警告處分。全面落實各級安全生產(chǎn)責任制，嚴格考核。 加強對塵毒危害治理。 加強對職工安全生產(chǎn)教育與培訓。 強化現(xiàn)場監(jiān)督檢查。 企業(yè)要添置必要的檢測儀器，進入管道、密閉容器、地窯等場所作業(yè)，首先了解介質(zhì)的性質(zhì)和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強通風置換，正確選擇、帶好個體防護用具，并加強監(jiān)護。 2022/6/1 審理階段 1 ? 調(diào)查組協(xié)商處理意見 2022/6/1 審理階段 2 ? 形成調(diào)查報告 2022/6/1 事故調(diào)查、分析和處理建議及防范措施報告如下： ? 一、 事故概況 l、事故發(fā)生單位：常熟凱蘭集團有限公司 (常熟市緯編總廠，城鎮(zhèn)集體企業(yè) ) 事故發(fā)生地點：污水處理清水池 死亡人員：徐玉芬，女， 43歲，臨時雜工。 周榮祥，男， 50歲，常熱凱蘭集團有限公司污水處理工，本工種工齡 5年。 事故類別：中毒和窒息。 三、 事故的責任和處理建議 l、直接責任： 主要責任： 領導責任： ? 四、 今后防范措施 2022/6/1 ? 附： 常熟凱蘭集團有限公司“ 10． 1”重大死亡事故調(diào)查組名單。 證明材料。1” 重大死亡事故調(diào)查組 一九九八年十月二十日 2022/6/1 審理階段 3 ? 審查調(diào)查報告 ? 局務會、辦公會議進行審查 ? 修改調(diào)查報告 2022/6/1 審理階段 4 ? 資料歸檔 處理階段 1 ? 《 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 》 第三十二條 重大事故、較大事故、一般事故，負責事故調(diào)查的人民政府應當自收到事故調(diào)查報告之日起 15日內(nèi)做出批復；特別重大事故，30日內(nèi)做出批復，特殊情況下，批復時間可以適當延長，但延長的時間最長不超過 30日。 ? 事故發(fā)生單位對本單位負有事故責任的人員進行處理。 ? 事故發(fā)生單位落實防范和整改措施，防止事故再次發(fā)生（ 33條） 行政處罰 紀律處分 刑事責任 事故單位人員處理 落實防范措施 處理階段 3 ? 《 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 》 第三十四條 ? 事故處理的情況由負責事故調(diào)查的人民政府或者其授權(quán)的有關(guān)部門 、 機構(gòu)向社會公布 ， 依法應當保密的除外 。 ? 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門應當對事故發(fā)生單位落實防范和整改措施的情況進行監(jiān)督檢