【正文】 《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－7【講授課題】 慢性肺源性心臟病【目的要求】掌握慢性肺源性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)；熟悉慢性肺源性心臟病的治療方法。慢性肺源性心臟病的預(yù)防方法【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。二、病因　　支氣管、肺疾病　　胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病　　肺血管疾病　　其他：如睡眠呼吸暫停綜合征三、發(fā)病機(jī)制和病理　　肺動(dòng)脈高壓的形成：　① 肺血管阻力增加的功能性因素② 肺血管阻力增加的解剖性因素③ 血容量增多和血液粘滯度增加心臟病變 (heart diseases) 和心力衰竭 (heart failure) ：他重要器官的損害四、臨床表現(xiàn)代償期（包括緩解期）：主要是慢阻肺的表現(xiàn)。肺、心功能失代償期（包括急性加重期）： 以呼吸衰竭為主，伴或不伴心力衰竭。五、 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：　　(1)基礎(chǔ)疾病特征：　　(2)肺動(dòng)脈高壓征：　　(3)右心室肥大征：心電圖檢查 (electrocardiogram, ECG) ：超聲心動(dòng)圖檢查 (ultrasound cardiogram) ：4 、動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉簷z查：痰細(xì)菌學(xué)檢查：對(duì)急性加重期可以知道抗菌藥物的應(yīng)用。　　鑒別診斷：七、 并發(fā)癥　　1 、肺性腦病 (pulmonary cerebropathy) 　　2 、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 (disturbances in water ,electrolyte and acidbase balance)　　3 、心律失常 (arrhythmia)　　4 、休克 (shock)　　5 、消化道出血 ( digestive tract bleeding)　　6 、彌散性血管內(nèi)出血（ DIC ）八、治療　　（一）急性加重期：　　原則：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥?！　　? ）利尿劑： 不良反應(yīng)有電解質(zhì)酸堿失衡，痰液粘稠不易咯出等；　　　2 ）正性肌力藥：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物；　　　應(yīng)用指征：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者；出現(xiàn)急性左心衰竭者?！　、?控制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染控制、缺氧糾正后自行消失，如果持續(xù)存在應(yīng)選抗心律失常藥?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】慢性阻塞性肺氣腫的病因、臨床表現(xiàn)?！窘M織教學(xué)】精講【復(fù)習(xí)舊課】提問：慢性肺源性心臟病的病因？【教學(xué)內(nèi)容】 　　② 慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 　　　 闡明 COPD 與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫之間的關(guān)系。 　?、?COPD的致殘率高，給患者和家庭帶來巨大的痛苦。1990年，在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，COPD排在第12位，估計(jì)到 2020年將排到第 5 位。 1 氣道粘膜纖毛功能障礙2 氣道炎癥3 氣道重塑4 氣道阻塞五、臨床表現(xiàn)：結(jié)合臨床實(shí)例講授，強(qiáng)調(diào)癥狀的不典型和普遍性，慢性過程，進(jìn)行性加重。尤其是 FEV 1/FVC 、 FEV 1% 預(yù)計(jì)值以及肺總量和殘氣量等指標(biāo)的臨床意義?！　?胸部 X 線：缺乏特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象；　　 胸部 CT ：不作為 COPD 常規(guī)檢查，主要用于鑒別診斷和科研。其他：強(qiáng)調(diào)痰病原學(xué)檢測(cè)的臨床意義。治療目標(biāo)： 防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。　　　　 β 2 受體激動(dòng)劑：短效制劑（沙丁胺醇、特布他林）、長(zhǎng)效制劑（沙美特羅、福莫特羅） 　　　　 抗膽堿能藥：異丙托溴銨 　　　　 茶堿類：氨茶堿、舒弗美 、多索茶堿≥ 90% ?！　TOT 指征： PaO2 ≤ 55mmHg 或 SaO2 ≤ 88%，有或沒有二氧化碳潴留； PaO2 5060mmHg ，或 SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。② 康復(fù)治療：理療、呼吸肌鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、氣功等③ 手術(shù)治療：肺減容術(shù)、肺移植術(shù)（二）急性加重期的治療：1 、確定急性加重期的原因和病情嚴(yán)重程度；2 、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療；3 、支氣管舒張劑；4 、控制性吸氧：低流量低濃度給氧；5 、控制感染：治療的關(guān)鍵；6 、糖皮質(zhì)激素：急性期可考慮短期使用；7 、并發(fā)癥的處理：詳見相關(guān)章節(jié)。【重點(diǎn)難點(diǎn)】掌握肺結(jié)核的病因和臨床表現(xiàn)；【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。流行情況：一、病因――結(jié)核分枝桿菌二、結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展　　人感染結(jié)核菌后是否發(fā)病決定于: 結(jié)核菌數(shù)量、毒力 　　機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng)　　（一）原發(fā)感染――原發(fā)性肺結(jié)核　　　初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)――反應(yīng)輕、短暫　結(jié)核菌易沿淋巴、血行播散（二）結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)――特異性免疫力、變態(tài)反應(yīng)（48 周）（三）繼發(fā)肺結(jié)核受過結(jié)核菌感染成年人――具有免疫力、變態(tài)反應(yīng)――病灶反應(yīng)強(qiáng)烈（干酪、壞死、空洞）結(jié)核菌一般不沿淋巴、血行播散三、病理改變――滲出、增生、壞死　　滲出――組織充血水腫、白細(xì)胞（ N 、 L 、 M ）浸潤(rùn)　　增生――大單核巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌→類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集→結(jié)核結(jié)節(jié)　　干酪壞死――菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)――干酪壞死――空洞形成四、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：起病緩慢、結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀（輕者無癥狀）　　結(jié)核中毒癥狀――午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、有經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)；　　呼吸道癥狀――咳嗽、咳痰、咯血（ 1/21/3 ）、胸痛、呼吸困難。（二）體征：　　病變范圍小、深――無體征　　病變范圍大、浸潤(rùn)性結(jié)核或干酪肺炎――實(shí)變征　　慢性纖維空洞肺結(jié)核――類似實(shí)變征（實(shí)變征 + 胸廓畸形 + 所管移位）　　體征無特異性，多在上肺部（肝發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段）五、診斷（一）診斷方法：1. 病史、癥狀和體征：結(jié)核中毒癥狀、體征多在上肺部，注意診療經(jīng)過及有無結(jié)核病接觸史。3. 痰菌檢查－診斷最可靠依據(jù)。應(yīng)反復(fù)多次檢查（ 3 次）4. 結(jié)核菌素試驗(yàn)――人體對(duì)結(jié)核蛋白遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（Ⅳ型）六、鑒別診斷：　　慢性支氣管炎、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、肺癌、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、發(fā)熱病（傷寒、敗血癥、白血?。┢?、治療（一）化療――控制肺結(jié)核主要手段，凡活動(dòng)性肺結(jié)核均應(yīng)化療?！　?. 目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。（二）對(duì)癥治療1. 激素應(yīng)用――急性嚴(yán)重毒性癥狀，大量胸腔積液2. 咯血處理――安靜、止血?jiǎng)?、人工氣胸、氣腹、支氣管?dòng)脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)。神色緊張，煩躁不安、掙扎坐起、胸悶、氣急、紫紺。（三）手術(shù)治療：　　　化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、大塊干酪灶、 結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血不止?！局攸c(diǎn)難點(diǎn)】掌握呼吸衰竭的病因和臨床表現(xiàn)；【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)?！　∶鞔_呼吸衰竭診斷有賴于血所分析。　● PaO2＜ 60mmHg( ＜8Kpa)　● PaCO2 50mmHg( )二、引起呼衰常見病因： 氣道阻塞性病變、肺組織病變、肺血管病變、胸廓與腦膜病變、神經(jīng)肌肉病變。　　慢性呼衰代償期，慢性呼衰急性加重期（二）、按動(dòng)脈血?dú)夥郑骸瘼裥秃羲ィǖ脱跹Y型） PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档汀瘼蛐秃羲ィǜ咛妓嵫Y型） PaO2＜60mmHg，PaCO2＞ 50mmHg（三）、按病理生理分類――神經(jīng)肌肉、呼吸肌及胸廓病變引起（通氣障礙Ⅱ型）　肺衰竭――肺組織、氣道阻塞地、肺血管病變引起（多為換氣障礙Ⅰ型）2. 通氣、換氣性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭　　　　　　　　　　　　　　　?。–hronic Respiralory Failure）一、慢性呼衰病因1. 慢性支氣管―肺疾病　　慢性阻塞性肺疾?。灾夤苎?、阻塞性肺氣腫、哮喘等。2. 胸廓疾病　　　先天性胸廓畸形（駝背）　廣泛胸膜粘連增厚　 胸部外傷、手術(shù)變形。二、病理生理改變及發(fā)生機(jī)理主要病理生理改變―缺 O2及 CO2潴留?！　　窈粑l率、節(jié)律、幅度發(fā)生改變，呼吸淺快，嚴(yán)重者變淺、慢，出現(xiàn)潮式呼吸、間停呼吸、抽泣樣呼吸。　　●是血中還原血紅蛋白＞ 5g%　　●缺氧表現(xiàn)，但缺氧不定紫紺，紫紺不一定缺氧。 　　　　　　　　　　●后期－抑制　表情淡漠、反應(yīng)遲頓、神志恍惚、譫妄、無意識(shí)動(dòng)作、撲翼樣震顫、意識(shí)障礙、抽搐、昏迷。（四）心－血管癥狀（五）消化道出血――可發(fā)生大出血死亡（六）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（七）其它　 休克、 DIC 、肝腎功能不正常?！穹涡阅X病　 1. 呼衰基礎(chǔ)上出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀；　　　　　　 2. 排除電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腦血管意外引起。 ――糾正缺氧，可采用鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧帳或面罩?！　”菍?dǎo)管給氧濃度（%）＝ 21+4x 氧流量（L/min）　　家庭氧療――慢性呼衰緩解期3. 呼吸興奮劑應(yīng)用　●興奮呼吸中樞――呼吸加深、加快――通氣量↑　　促進(jìn)病人清醒――利于咳嗽、排痰　●適用于嚴(yán)重通氣不足、神志不清、呼吸淺慢者　　配合氧療（防止氧療造成呼吸抑制）　●注意：　　必須保持氣道通暢　　嚴(yán)重限制性通氣障礙或廣泛肺內(nèi)病變――只增加頻率，不增加潮氣量，效果差；　　過度應(yīng)用――增加機(jī)體耗氧量――缺氧加重。（五）糾正營(yíng)養(yǎng)不良 七、預(yù)防　　主要早期防治原發(fā)病《臨床醫(yī)學(xué)概論》精講教案－11【講授課題】冠心病心絞痛【目的要求】掌握冠心病心絞痛病因和臨床表現(xiàn)；熟悉冠心病心絞痛的治療和預(yù)防。【組織教學(xué)】精講、病案討論【復(fù)習(xí)舊課】肺結(jié)核、呼吸衰竭的病因、臨床表現(xiàn)？【教學(xué)內(nèi)容】 冠心病定義： 冠狀動(dòng)脈的病變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，主要指冠狀動(dòng)粥樣硬化所致的心臟病。 病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 　　　 其他：主動(dòng)脈瓣病變、肥厚型心肌病等。心肌氧耗由心肌張力、收縮強(qiáng)度和心率決定。臨床表現(xiàn)： 癥狀： 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)： （ 1）胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。 （ 3）常由勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心跳過速等誘發(fā)。 體征： （ 1）發(fā)作時(shí)心率增快，血壓升高，焦慮等。 （ 3）心尖區(qū)收縮期雜音乳頭肌缺血致二尖瓣閉不全。 （ 5）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13月內(nèi)無改變，即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動(dòng)的程度、疼痛性質(zhì)、時(shí)限、緩解大致相同。 II級(jí)：一般體力力輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作，平地步行2個(gè)街區(qū)以上或登1樓以上引發(fā)心絞痛。 Ⅳ級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。 心電圖檢查：靜息時(shí)半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（傳導(dǎo)阻滯、早搏等）；發(fā)作時(shí)心電圖 ST段壓低、T波倒置。 　　負(fù)荷超聲檢查： 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。 　　 核素心腔造影： 可測(cè)定左室功能及顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙。 冠狀動(dòng)脈造影：臨床表現(xiàn)： 癥狀： 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)： （ 1）胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。 （ 3）常由勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心跳過速等誘發(fā)。 體征： （ 1）發(fā)作時(shí)心率增快，血壓升高，焦慮等。 （ 3）心尖區(qū)收縮期雜音乳頭肌缺血致二尖瓣閉不全。 （ 5）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在13月內(nèi)無改變，即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動(dòng)的程度、疼痛性質(zhì)、時(shí)限、緩解大致相同。 心電圖檢查：靜息時(shí)半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（傳導(dǎo)阻滯、早搏等）；發(fā)作時(shí)心電圖 ST段壓低、T波倒置。 治療： 發(fā)作時(shí)治療 休息。 緩解期治療： 治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾?。贺氀⒓卓?、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過速，藥物（異丙腎、苯丙胺、可卡因等）。 硝酸酯類：消心痛、長(zhǎng)效硝酸甘油，單硝酸異山酯 （無首過效應(yīng)，每天一次，不易耐藥—依姆多有效時(shí)間約12小時(shí)）。注意禁忌癥，不宜突然停藥。 PTCA或CABG：左室功能受損（EF30%）、左主干病變、三支病變，一般考慮CABG；兩支或單支病變則PTCA。【重點(diǎn)難點(diǎn)】掌握冠心病心肌梗死的病因和臨床表現(xiàn)；【手段方法】理論講授；多媒體課件教學(xué)。 　　右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 　　左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。（46h，受累范圍內(nèi)所有心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死。 病理學(xué)分期： 急性期（ 6小時(shí)7天），愈合期（728天），已經(jīng)愈合期（29天以上）。 急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。 先兆：發(fā)病前可有乏力、心悸，心絞痛加劇等表現(xiàn) 癥狀： 　?。翰课缓托再|(zhì)同心絞痛，但時(shí)間長(zhǎng)，含硝酸甘油不緩解，伴煩燥、出汗、恐懼感?？梢姁盒?、嘔吐和上腹脹痛。各種傳導(dǎo)阻滯。 　?。洪_始表現(xiàn)為左心衰竭，隨后可出現(xiàn)右心衰竭，右心室梗死開始即出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，伴血壓下降。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：　　　　鑒別診斷并發(fā)癥： 　乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：缺血，壞死造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉