兒科病史體檢教案-閱讀頁
2025-05-01 22:11本頁面
【正文】 種史。如家人有死亡者，需要記錄死亡年齡和死因。有時(shí)尚需要詢問社會(huì)史，如經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境等?，F(xiàn)病史：患兒于五天前受涼后開始咳嗽，間斷性干咳、噴嚏、流水樣涕。曾在洪家衛(wèi)生院擬“支氣管炎”予肌注“青霉素”、口服中藥等治療，癥狀未見改善。為進(jìn)一步診治，進(jìn)來本院門診，擬“支氣管肺炎”收住。既往史：平素體健，既往無咳嗽、氣急史，未患麻疹、百日咳等急性傳染病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等病及其接觸史。個(gè)人史：母妊娠史：母孕期體健，無感染病史及放射性物質(zhì)接觸史。喂養(yǎng)史：生后以母乳喂養(yǎng)至今，不規(guī)則添加輔食，母乳不足。家族史：父母體健，非近親婚配。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)家庭遺傳病史。皮膚粘膜：無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑，無皮疹，無潰瘍和感染病灶，皮膚彈性好，眼瞼及下肢未見浮腫。頭面部：頭顱：方顱，發(fā)黑而稀疏，前囟2cm2cm，平坦，后囟已閉，顱縫無裂開，顱骨無缺損，無乒乓樣感。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，無結(jié)膜干燥斑（Bitot’s spot），角膜無混濁、瞳孔等大，約3mm，對(duì)光反射好。鼻：外形正常，鼻翼扇動(dòng)，鼻腔未見分泌物。腫大，無滲出物，舌有黃薄苔，聲音無嘶啞。胸部：無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，擴(kuò)張均勻，有三凹征，肋間隙無飽滿，有肋串珠及赫氏溝。觸：哭顫兩側(cè)對(duì)稱，無胸膜摩擦感。聽：兩肺均聞及中細(xì)濕性啰音，尤以背部為明顯，未聞及哮鳴音或胸膜摩擦音。觸：心尖搏動(dòng)位置同上。叩：心界不擴(kuò)大、左界在左鎖骨中線外1cm，右界近右胸骨旁線。P2＞A2，未聞及心包摩擦音。觸：無壓痛及肌衛(wèi)，未捫及腫塊，肝肋下1cm，劍突下2cm，質(zhì)軟邊銳，表面光滑，無壓痛，脾未觸及。聽：腸鳴音存在，約45次/分肛門：未見異常。脊柱：無后突，側(cè)突畸形，無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁、提睪反射正常，膝反射及跟腱反射未引出。?？茩z查（略）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血液：血紅蛋白98g/L，1012/L，109/L， 。初步診斷： 支氣管肺炎 營養(yǎng)不良I176。兒科問診的基本方法與技巧，重點(diǎn)問診的方法與技巧，小兒問診的技巧。兒科疾病的實(shí)驗(yàn)診斷與輔助檢查。教學(xué)方式選擇兒科典型病例作為示教病例。教師示范性床邊問診、體格檢查。示教本病例的實(shí)驗(yàn)診斷及輔助檢查 教師簽名：汪祝萍 8
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