【正文】 難病例、臨床與病理不相符合的病例，需組織科內(nèi)討論、會診，由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)，并應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核，簽署全名。必要時，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)；18． 嚴(yán)禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書；19． 病理報告書應(yīng)及時發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報告接收人應(yīng)有簽字記錄。冰凍切片診斷具有一定的局限性和誤診的可能性，應(yīng)引起重視。1. 臨床醫(yī)生申請術(shù)中冰凍切片會診，必須符合冰凍切片的指征，并應(yīng)于手術(shù)日前12天與病理科取得聯(lián)系，如取消冰凍切片會診，也應(yīng)及時告知病理科；2. 冰凍切片檢查的指征為：（1）確定病變的性質(zhì)，臨床醫(yī)生需根據(jù)病變的性質(zhì)確定手術(shù)的范圍或手術(shù)方式；（2）了解腫瘤的播散情況，尤其是確定區(qū)域淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無浸潤；（3）明確手術(shù)的切緣情況；（4）手術(shù)中幫助辨認(rèn)組織，如甲狀旁腺；（4）取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究；3. 不適宜開展術(shù)中冰凍切片檢查者：①組織過?。ǎ┱撸蚩赡苡绊懕鶅龊蟪Ｒ?guī)取材者，如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；②骨和脂肪（或富含脂肪）組織；③淋巴結(jié)增生性病變，需確定良、惡性者；④涉及截肢或范圍廣泛的根治或重要器官切除者，理應(yīng)在術(shù)前通過活檢等手段確診；⑤術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢的組織，如胃、腸粘膜；⑥主要依據(jù)計(jì)數(shù)核分裂或難以根據(jù)組織形態(tài)判斷生物學(xué)行為的腫瘤，如胃腸道間質(zhì)腫瘤、子宮平滑肌腫瘤、某些甲狀腺濾泡性腫瘤等；⑦已知具有傳染性的標(biāo)本，如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等； 4. 實(shí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書”簽字制度。“知情同意書”一式兩份，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。11. 冰凍切片病理診斷工作程序：流程圖收標(biāo)本登記、編號、劃價、計(jì)費(fèi) 剩余標(biāo)本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材制 片 閱片、診斷 發(fā) 報 告 (十五) 細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度及流程細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度1. 細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并通過專門的培訓(xùn)；2. 細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出；3. 穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行；4. 進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時，應(yīng)仔細(xì)核對申請單與涂片是否相符；5. 細(xì)胞病理診斷報告應(yīng)在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化者除外；6. 細(xì)胞病理診斷報告應(yīng)有出具該報告的病理醫(yī)師簽名或蓋章。因此必須對影響免疫組化和特殊染色的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控，對技術(shù)人員和病理醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，保證準(zhǔn)確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀。8. 按免疫組化和特殊染色工作單要求，及時制片，一般要在1～2日出結(jié)果。10. 認(rèn)真做好本實(shí)驗(yàn)室文字資料的記錄、登記工作，加強(qiáng)各種資料的保管，防止資料丟失。(十七) 病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內(nèi)會診制度1. 病理診斷報告是經(jīng)病理科各級人員共同努力做出的最后結(jié)論，是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件，必須十分認(rèn)真。3. 上級醫(yī)師復(fù)片后簽署全名，仍不能確定診斷的，屬疑難病例，則進(jìn)入疑難病例診斷流程。5. 進(jìn)行討論前，初驗(yàn)醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料，包括患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料等。6. 上級醫(yī)師會診和疑難病例科內(nèi)會診均有記錄。(十八) 病理科診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序、更改或遲發(fā)的管理制度：（1） 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。（3） 由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。（5） 發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實(shí)到人。（7） 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。③ 如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯誤或建議臨床醫(yī)生對該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。（2）病理診斷報告更改程序：① 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。③ 并對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。② 根據(jù)遲發(fā)原因及情況與病理科室相關(guān)人員討論并制定最快解決方案。④ 如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。(十九) 病理科危急值報告制度及流程“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。 2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。 4．送檢標(biāo)本與送檢單不符。6．對送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報告登記。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、收到標(biāo)本時間、標(biāo)本特點(diǎn)、報告時間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。4．主管醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師?，F(xiàn)制定如下制度：：（1） 病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認(rèn)；（2） 病史不全（無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、HbsAg結(jié)果，其他）；（3） 標(biāo)本來源或部位不詳；標(biāo)本來源與標(biāo)本所見不符；（4） 曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號；（5） 需供閱患者的X線、CT片或MRI片；（6） 腫瘤標(biāo)本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標(biāo)本；（7） 其他。（10） 其他。：術(shù)中冰凍要求病理醫(yī)師在很短時間內(nèi)向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見,因此它有一定的局限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍、冰凍的流程。② 了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。④ 確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。（3）不宜應(yīng)用范圍：① 疑為惡性淋巴溜。③ 術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者。⑤ 需要依據(jù)核分裂像計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。⑦ 已知具有傳染性的標(biāo)本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過程中臨時申請冰凍。對于難以即時診斷的病變，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況，告知需等常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。 。(二十一) 臨床病理討論會臨床病理討論會（Clinical Pathological conference,CPC），始創(chuàng)于 20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、討論。提供討論的病例，一般應(yīng)對疾病發(fā)生、發(fā)展過程有較完整而詳細(xì)的臨床診療記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查資料和尸檢結(jié)果。并作中心發(fā)言來分析癥狀、體征和鑒別診斷，提出臨床診斷意見，對治療處理，提出建議或評估。由病理醫(yī)師向與會者報告會前暫時保密的病理檢查和病理診斷，出示病理標(biāo)本（包括放映病理組織學(xué)改變的幻燈片等），解釋病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系并分析死因。與會醫(yī)師可結(jié)合病理發(fā)現(xiàn)該病例的臨床表現(xiàn)，對該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別論斷、合理處置等各方面進(jìn)行深入的討論。(二十二) 病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度1. 凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)，稱為新技術(shù)。（1）國家級具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的；（2）省級具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的；（3）院級具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的。4. 新技術(shù)的準(zhǔn)入程序（1）申報者應(yīng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科室討論審查，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。（3）擬開展的新技術(shù)報院長或上級有關(guān)部門批準(zhǔn)后，由財務(wù)科負(fù)責(zé)向物價局申報收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施：醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦向醫(yī)保部門審批。6. 監(jiān)察措施（1）新技術(shù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會審核批準(zhǔn)后可進(jìn)行；（2）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新技術(shù)的實(shí)施情況，醫(yī)務(wù)科對新項(xiàng)目技術(shù)開展的情況進(jìn)行過程管理，至少半年總結(jié)一次向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；（3）對不能安期完成的新技術(shù)，項(xiàng)目申請人須向醫(yī)療質(zhì)量委員會詳細(xì)說明原因。(二十三) 病理科院際病理會診制度及流程因我科目前技術(shù)力量相對薄弱，一些新的技術(shù)項(xiàng)目無法開展等狀況，所以我科與千佛山醫(yī)院就病理會診及遠(yuǎn)程會診簽訂合作協(xié)議。會診方式可以采取計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程會診、郵寄切片會診、讀片會會診及親自攜帶切片和蠟塊到上級醫(yī)院會診等。會診有記錄。流程 1. 通過電腦掃描需要會診的切片；2. 通過互聯(lián)網(wǎng)上傳掃描的切片和病人信息；3. 通過電話、飛信與千佛山醫(yī)院病理科聯(lián)系；4. 千佛山醫(yī)院病理科閱片后得出結(jié)論，上傳診斷結(jié)果；5. 我們打印診斷結(jié)果。4. 加強(qiáng)相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在《病理學(xué)會診咨詢意見書》中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。(二十五) 病理科尸體解剖工作制度1. 所有尸檢，須有有關(guān)行政部門的正式書面委托函、家屬申請書、死亡證明以及詳細(xì)的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費(fèi)用及簽署知情同意書方能進(jìn)行。所有手續(xù)完備后由病理科具體實(shí)施。超過此時限，一般不予接受。未經(jīng)病理科允許，無關(guān)人員一律不得參觀。5. 病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)的醫(yī)學(xué)解剖。7. 開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案；尸體病理解剖一般在50個工作日左右向委托單位發(fā)出診斷報告。8. 尸體病理解剖的具體實(shí)施步驟按“尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。由于糾紛尸檢是死亡病例醫(yī)療技術(shù)鑒定中的重要內(nèi)容，涉及雙方當(dāng)事人的切身利益及相關(guān)的法律問題，以下事宜須向家屬告知，并給予理解。糾紛尸檢只接受上級衛(wèi)生行政部門的委托，不接受當(dāng)事的任何一方委托。死后時間過長臟器發(fā)生自溶，難以辨認(rèn)病理改變。，需打開胸腔、腹腔及顱腔，提取全部臟器，臟器通常不返還。但因全過程只限于形態(tài)學(xué)研究，在某些特殊情況下，不能得出明確診斷。，也可以委派代表觀看尸解過程。 月日(二十六) 病理科資料檔案管理制度1. 病理資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)明年份、編號，集中分類歸檔。2. 對送檢病例采用計(jì)算機(jī)錄入登記，并保留相應(yīng)的紙質(zhì)登記本。）3. 各類送檢申請單應(yīng)及時清點(diǎn)，歸類，按年份和順序裝訂成冊，長期保存。5. 蠟塊制片后，應(yīng)及時蠟封，并按順序放入蠟塊櫥內(nèi)，蠟塊號應(yīng)向上，蠟塊抽屜（盒）及蠟塊櫥標(biāo)明起止號碼，以便于查找。6. 登記簿及送檢單一律不外借，需要時允許在科內(nèi)查閱。8. 大體標(biāo)本、蠟塊、冰凍切片原則上不外借，必要時可向患方提供未經(jīng)染色的切片（白片），受理會診單位病理科若確實(shí)需要有關(guān)病例檢材蠟塊，可由有關(guān)病理科雙方協(xié)商解決。生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案原則上不外借。超過保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過醫(yī)院有關(guān)部門及科主任批準(zhǔn)實(shí)施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實(shí)施，做好銷毀記錄。2. 申請借用切片、涂片的患方人員請持本人及病人有效身份證明，填寫借片申請單并簽名。在借出復(fù)制切片時應(yīng)確認(rèn)與原始切片基本相同。5. 關(guān)于細(xì)胞學(xué)涂片，如果同一病例同一次檢查有多張陽性涂片或可疑陽性涂片時，允許患方借用其中1張；如僅1張為陽性或可疑陽性時，原則上不外借。7. 所需切片必須1個月內(nèi)歸還，如需要可以續(xù)借。(二十八) 病理科工作量統(tǒng)計(jì)制度1． 病理科工作量統(tǒng)計(jì)由技術(shù)員負(fù)責(zé)。3． 應(yīng)在每月醫(yī)院規(guī)定時間進(jìn)行工作量統(tǒng)計(jì)，并報告科主任，填寫報表或通過辦公網(wǎng)上報醫(yī)院有關(guān)部門。(二十九) 病理科教學(xué)、科研管理制度1. 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，積極參加醫(yī)院組織的學(xué)術(shù)報告、專題講座、技術(shù)操作示教、新技術(shù)推廣等活動。通過講課，一方面加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，另一方面，向大家介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新技術(shù)、新方法。3. 加強(qiáng)與兄弟科室的業(yè)務(wù)聯(lián)系，積極參加臨床病理討論會。5. 重視科研工作，要求科里不同職稱的人員積極申報各級科研課題。6. 鼓勵科室人員撰寫學(xué)術(shù)論文，中級及以上人員每年應(yīng)在省級以上雜志（核心期刊）發(fā)表論文。帶教老師應(yīng)向其詳細(xì)介紹醫(yī)院及病理科的各項(xiàng)規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認(rèn)真講解，嚴(yán)格要求，杜絕帶教期間發(fā)生差錯事故。3. 進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須自覺遵守勞動紀(jì)律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫(yī)院教培管理機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定請假、銷假。造成損失者，按程度輕重給予相應(yīng)處罰。5. 進(jìn)修生與其帶教老師共同負(fù)責(zé)所轄衛(wèi)生區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生。(三十一) 病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度1. 本制度適用于病理取材、切片室等病