【正文】 燃油料費季度支付額第 期第 期第 期第 期合 計本期參加價格調(diào)整部分的季度總金額（人民幣元）：ZFE=綜合調(diào)價系數(shù)：ZH=(X+a[RG/RG0]+b[GC/GC0]+c[SN/SN0]+d[JX/JX0]+e[RL/RLO]1)∑=本期調(diào)價額(人民幣元)(轉(zhuǎn)支表2)：　 　THE=ZFEZH=制表: 高級駐地: 總監(jiān)辦審核：潼西高速公路改擴(kuò)建項目材料預(yù)付款支付與扣回月支付報表（編號：XTK ）合同段： 截止日期： 支表－10 第 頁 共 頁序號材 料 名 稱單位單價（元）本期末累計 支付金額(元)上期末累計 支付金額(元)本月支付本期末累計 扣回金額（元）上期末累計 扣回金額（元）本期扣回數(shù)量金額(元)數(shù)量金額(元)AB=C+A*DCDE=BCF=G+A*HGHI=FG　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本頁小計　　　　　　　　按合同規(guī)定支付70%（轉(zhuǎn)入支表2）　　　　　　　　制表: 高級駐地: 總監(jiān)辦審核：潼西高速公路改擴(kuò)建項目(K000+000～K000+000)工程計量證合 同 段： 　　 　 支付月份：　　　 　　承包單位： 項目經(jīng)理： 潼西高速公路改擴(kuò)建項目工 程 計 量 證 第 章 第 頁 共 頁合 同 段編號工程名稱樁號細(xì) 目 號細(xì)目名稱單位單價數(shù)量金 額備 注合 計附件:工程計量計算單共 頁計算: 項目經(jīng)理: 年 月 日合同工程師: 年 月 日簽發(fā)意見: 高級駐地 年 月 日潼西高速公路改擴(kuò)建項目變更工程計量證 第 章 第 頁 共 頁合同段編號工程名稱樁號細(xì)目號細(xì)目名稱單位單價數(shù)量金額批復(fù)文號合 計附件:工程計量計算單共 頁 計算: 項目經(jīng)理: 年 月 日合同工程師: 年 月 日簽發(fā)意見: 高級駐地 年 月 日潼西高速公路改擴(kuò)建項目暫定金額計量證第 章 第 頁 共 頁合同段編號項目內(nèi)容批復(fù)文號批準(zhǔn)金額備注合 計附件:工程計量計算單共 頁計算: 項目經(jīng)理: 年 月 日合同工程師: 年 月 日簽發(fā)意見: 高級駐地 年 月 日潼西高速公路改擴(kuò)建項目違約罰金計量證第 章 第 頁 共 頁合同段編號項目內(nèi)容批復(fù)文號批準(zhǔn)金額備注合 計附件:工程計量計算單共 頁計算: 項目經(jīng)理: 年 月 日合同工程師: 年 月 日簽發(fā)意見: 高級駐地 年 月 日潼西高速公路改擴(kuò)建項目獎金計量證第 章 第 頁 共 頁合同段編號項目內(nèi)容批復(fù)文號批復(fù)金額備注合 計附件:工程計量計算單共 頁計算: 項目經(jīng)理: 年 月 日合同工程師: 年 月 日簽發(fā)意見: 高級駐地 年 月 日潼西高速公路改擴(kuò)建項目材料預(yù)付款計量證第 章 第 頁 共 頁合同段編號材料名稱單位單價數(shù)量金額(元)預(yù)付費用(元)備注合 計附件:1進(jìn)場材料申請表 2材料檢驗單 3材料購貸發(fā)票復(fù)印件 4材料用途估算表 計算: 項目經(jīng)理: 年 月 日合同工程師: 年 月 日簽發(fā)意見: 高級駐地 年 月 日潼西高速公路改擴(kuò)建項目工程數(shù)量計算單第 章 第 頁 共 頁合同段編 號單項工程名稱項目名稱施工單位計算： 復(fù)核： 年 月 日駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師： 合同監(jiān)理工程師： 年 月 日計量細(xì)目及數(shù)量計算算式及簡圖：潼西高速公路改擴(kuò)建項目月計量質(zhì)量審查表合同段： 附件：1中間交驗證書。 第 駐地辦：（蓋章） 高級駐地：年 月 日總監(jiān)辦: 致：西潼改擴(kuò)建項目管理處：根據(jù)合同條款，現(xiàn)上報第 期中期支付報表(一式八份)