【正文】 )中醫(yī) 診療方案 (2020版 ) 一、診斷 (一 )疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ ZY／ T001． 7—94)。又稱痔漏。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。 復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 (1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。 (3)輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。 瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。 CT或 MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 2．正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 二、治療方案 (一 )一般治療 肛腸科中醫(yī)診療方案 43 1，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜 清淡，忌食辛辣刺激食物。 3．保持肛門清潔。 推薦方藥：萆 薢 滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆 薢 、茯苓、炒梔子、車前子、白術(shù)、茵陳。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 肛腸科中醫(yī)診療方案 44 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水 1500毫升沖泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。 (四 )外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛 濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 2．手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。 3．術(shù)后處理 肛腸科中醫(yī)診療方案 46 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便 48小時(shí)，在每次排便后，熏洗 坐浴。 (3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。 (六 )護(hù)理 1．術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 2．要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。 三、 療效評(píng)價(jià) (一 )評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 肛腸科中醫(yī)診療方案 47 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 四、難點(diǎn)分析 診斷問題：低位單純性肛瘺診斷并不存在問題，但是復(fù)雜性肛瘺的診斷需要慎重，本方案提供的各種檢查手段可以選擇使用，但是我院認(rèn)為 認(rèn)真的觸診、探針探查結(jié)合瘺道染色檢查仍是最重要和可靠的手段。但比較多見的是濕熱下注型，早期應(yīng)該清熱祛濕，保持創(chuàng)面的干燥，后期可以使用補(bǔ)益氣血生肌，中藥內(nèi)服外用的方法 肛腸科中醫(yī)診療方案 48 特殊類型的肛瘺診治問題：肛瘺還經(jīng)常遇到一些特殊情況，如結(jié)核性肛瘺、肛周克羅恩病、合并糖尿病、血液病的情況，中西醫(yī)結(jié)合治療方可取得良好的效果。 五、難點(diǎn)解決措施 （ 1） 中藥坐浴 肛腸洗劑（ 2號(hào)） 組成：蛇床子 30g、 地膚子 30g、 透骨草 30g、 苦參 30g、 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。 肛腸科中醫(yī)診療方案 49 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。 （ 2）我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。 肛腸科中醫(yī)診療方案 50 2020年度肛漏?。ǜ丿洠┲嗅t(yī)診療方案實(shí)施情況中醫(yī)療效分析、總結(jié)、評(píng)估及 優(yōu)化 我們?cè)诟丿浀呐R床治療中按診療方案把本病分為保守治療、手術(shù)治療進(jìn)行辨證治療，臨床療效滿意。 一、中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì) 主要體現(xiàn)在中醫(yī)藥在保守治療中的應(yīng)用，中醫(yī)藥治療肛瘺，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，是中醫(yī)的一塊瑰寶?？梢钥刂瓢Y狀、減少并發(fā)癥、縮短病程、控制病情進(jìn)展，有效減少發(fā)作頻率，提高患者的生活質(zhì)量，運(yùn)用多種治療手段鞏固療效，甚至治愈某些肛瘺。 肛腸科中醫(yī)診療方案 51 肛瘺的中醫(yī)藥使用問題：肛瘺一經(jīng)診斷，應(yīng)該首先選擇手術(shù)治療，圍手術(shù)期可以結(jié)合中醫(yī)辨證論治，使用中藥內(nèi)服。 女性前位肛瘺的手術(shù)問題：女性前位肛瘺無論其走行方向，皆為復(fù)雜性肛瘺，對(duì)于瘺道的切開應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，即使采用掛線療法，時(shí)間也應(yīng)該控制好，以確保對(duì)肛門括約功能的損傷降低到最低限度。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。 療效評(píng)估： 我們對(duì) 2020年收治的肛漏病人使用以上診療方案，后術(shù)配合中藥辨證論治內(nèi)、中藥藥膏外敷治療， 通過隨機(jī)抽取 30例病例進(jìn)行臨床研究：統(tǒng)計(jì)臨床治愈率 83％，好轉(zhuǎn)率 11％，平均住院 28． 7177。術(shù)后并發(fā)癥以滲液和發(fā)熱為主。 解決措施和思路： （ 1） 中藥坐浴 肛腸科中醫(yī)診療方案 53 肛腸洗劑（ 2號(hào)） 組成：蛇床子 30g、 地膚子 30g、 透骨草 30g、 苦參 30g、 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。 功效：清熱解毒，消腫止 痛，勝濕止癢。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。 （ 2）我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。 肛腸科中醫(yī)診療方案 55 肛漏?。ǜ丿洠┰\療方案 （國家版） 一、診斷 （一）疾病診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ ZY/） （ 1）肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。有肛癰病史。 （ 2）疾病分類 低位肛瘺： 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 高位肛瘺： 肛腸科中醫(yī)診療方案 56 單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2020年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分 會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。 （ 2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。 肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 （二）證候診斷 濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。 保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。 （二）辨證選擇口服中藥湯劑 濕熱下注證 治法：清熱利濕。 正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 肛腸科中醫(yī)診療方案 59 陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 （三）外治法 中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。 治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水 1500ml 沖泡 ，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用。 （四）外用中成藥 肛腸科中醫(yī)診療方案 60 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗濟(jì)、康復(fù)新液等。 手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的 殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊橡皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血肛腸科中醫(yī)診療方案 61 鉗。 術(shù)后處理 （ 1）術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便 48 小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。 （ 3）根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。 （六）護(hù)理 術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。 三、療效評(píng)價(jià) （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 肛腸科中醫(yī)診療方案 63 肛癰 (肛管直腸周圍膿腫 )中醫(yī) 診療方案 （ 2020 版） 一、診斷 (一 )疾病診斷 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行 業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 (ZY／ T001， 7— 94)。 全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。 (1)肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。 (3)肛周超聲檢查可測(cè)及膿腔。 (5)肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動(dòng)感。 必要時(shí)輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查， CT 或 MRI 檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。 肛腸科中醫(yī)診療方案 65 (三 )疾病分類 低位膿腫 (肛提肌以下膿腫 )：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。 (四 )證候診斷 火毒蘊(yùn)結(jié)證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。肛周紅腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿。 陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。 二、治療方案 (一 )手術(shù)治療 肛腸科中醫(yī)診療方案 66 肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù) 適應(yīng)證：適用于高位膿腫。若未探通，在膿腔最高點(diǎn)，黏膜最薄處穿出，掛以橡皮筋，一端從膿腔穿出，另一端從肛內(nèi)穿出，再將橡皮筋兩端合攏，使其松緊適宜后，結(jié)扎固定。修剪創(chuàng)緣，查無活動(dòng)出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，紗布?jí)浩龋帋Ч潭?，術(shù)終。 操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，放置紗 條引流。 肛腸科中醫(yī)診療方案 67 3．術(shù)后處理： (1)術(shù)后每日熏洗坐浴 2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。 主治：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用沸水 1500ml沖泡袋中藥品，溫度 25℃～ 30℃，時(shí)間 5～ 10分鐘，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用，每日 1～ 2次。 我科采用三石散 用于肛癰術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。 肛腸科中醫(yī)診療方案 68 (3)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床 (坐式 )、智能肛周熏洗儀等。 (二 )辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 中藥湯劑 (1)火毒蘊(yùn)結(jié)證 治法：清熱瀉火解毒 推薦方藥：仙方活命飲加減，白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、皂角刺 (炒 )、穿山甲 (炙 )、天花粉、乳香、肛腸科中醫(yī)診療方案 69 沒藥、金銀花、陳皮。 (3)陰虛毒戀證 治法：養(yǎng)陰清熱解毒 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，：青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。 (2)中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏、肛泰軟膏等。 (2)尿潴留 針刺關(guān)元、中 極 、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。 （ 4） 術(shù)后排便障礙及時(shí)、有效、安全的處理 ,對(duì)于緩解患者的心理壓力及促進(jìn)創(chuàng)口愈合減少并發(fā)癥都非常重要