【正文】 CT ? 囊腫 1cm以下時(shí)，邊緣模糊的片狀影。邊緣光整，密度均勻， CT值為液體密度 ? 囊壁薄厚不一，囊腫與胸膜或縱隔相鄰處變平 ? 囊腫衰老呈不規(guī)則狀，似實(shí)質(zhì)性腫瘤，但密度仍較低 ? 合并感染時(shí)邊緣模糊，類似肺膿腫 ? 破裂可形成支氣管瘺，咳出部分囊液且空氣進(jìn)入囊內(nèi)后出現(xiàn)氣液面 ? 破入支氣管后，若外囊有細(xì)小裂口而內(nèi)囊未破，可有少量氣體進(jìn)入內(nèi)外囊之間，呈現(xiàn)新月形或鐮刀狀氣體影 ? 空氣進(jìn)入外囊內(nèi)，內(nèi)囊塌陷并漂浮于液面， “ 水上浮蓮征 ” 34 Life Cycle of E granulosus ? The definitive host is usually a dog (or other carnivore) ? The adult worm lives in the proximal small bowel of the definitive host, attached by hooklets to the mucosa ? Eggs are released into the host39。 坐地日行八萬(wàn)里，巡天遙看一千河。 春風(fēng)楊柳萬(wàn)千條，六億神州盡舜堯。 天連五嶺銀鋤落，地動(dòng)三河鐵臂搖。浮想聯(lián)翩，夜不能寐。遙望南天，欣然命筆 ? 當(dāng)毛澤東得知江西余江縣消滅了為害極廣的的血吸蟲病時(shí)，作為共和國(guó)的締造者，一個(gè)時(shí)刻系念著人民的領(lǐng)袖，他激動(dòng)不已，徹夜難眠，感慨和熱忱化作了這兩首七律 ? 領(lǐng)袖的愛(ài)國(guó)愛(ài)民之情，閃射出了燦爛的藝術(shù)光輝 68 ? 第一首，詩(shī)人回顧過(guò)去，描述了瘟神給中國(guó)帶來(lái)的無(wú)窮災(zāi)難?？墒牵粋€(gè)小小的血吸蟲竟使大好河山蕭殺黯淡，就連華佗這樣的名醫(yī)奈之不何 ? “綠水青山”與“枉自多”對(duì)舉，“華佗”與“無(wú)奈”相聯(lián)，強(qiáng)烈的反差、對(duì)比，寄寓了詩(shī)人多么深厚的感情，又飽含了人民大眾多少苦楚！ “千村薜荔人遺矢，萬(wàn)戶蕭疏鬼唱歌”，“千村”“萬(wàn)戶”極言受災(zāi)地域之廣，受災(zāi)人數(shù)之多 鑒 賞 2 69 ? “坐地日行八萬(wàn)里，巡天遙看一千河”道出人民尋求解脫災(zāi)禍的強(qiáng)烈呼聲 ? 隨著地球的自轉(zhuǎn)和公轉(zhuǎn)，人們尋遍長(zhǎng)天，看過(guò)無(wú)數(shù)的星河 ? 然而，年年歲歲慘況依然，苦難依舊，人們到哪里去尋求幫助他們解脫疾病、消滅瘟君的救星呢？ 鑒 賞 3 70 鑒 賞 4 ? 通過(guò)“坐地”“巡天”的超凡想象，詩(shī)的尾聯(lián)引出了神話傳說(shuō)中天河邊的牛郎：“牛郎欲問(wèn)瘟神事，一樣悲歡逐逝波” ? 牛郎是勞動(dòng)人民的化身神，他當(dāng)然關(guān)心著人民的疾苦，要問(wèn)“瘟神”肆虐之“事”。在經(jīng)歷了冰封雪裹的嚴(yán)冬之后，新忠告大地萬(wàn)物復(fù)蘇，一片欣欣向榮。孟子說(shuō)“人皆可以為堯舜。即使是那些認(rèn)識(shí)到“民可載舟，民可覆舟”的明君圣主，也仍是站在歷史的對(duì)立面，把民眾當(dāng)成負(fù)載自己功業(yè)的工具 鑒 賞 5 72 ? 集領(lǐng)袖與詩(shī)人與一身的毛澤東，從歷史唯物主義的高度，認(rèn)識(shí)到人民的力量及其創(chuàng)造歷史的作用，因而寫出了“六億神州盡舜堯”的詩(shī)句。解放了的人民，確定了社會(huì)主人的地位，本質(zhì)力量得到了淋漓的發(fā)揮，讓高山地頭，令河水讓路，將扼住人們命運(yùn)的瘟神徹底消滅，這樣的人民是真正的神、真正的舜堯。暮春的落花飄入水中，隨人的心意翻著錦浪，一座座青山相互連同，就象專為人們搭起的凌波之橋，整個(gè)中國(guó)呈現(xiàn)出一派興盛的氣象 ? 此時(shí)的水和山，仍然是從前的“綠水青山”，可在舊時(shí)代，山河被瘟神糟蹋，雖多亦枉然?！拔鍘X”綿延在南方，“三河”奔騰于北國(guó)，這兩個(gè)地名，代表了整個(gè)中國(guó)。同時(shí)，詩(shī)句中還滲透了詩(shī)人“力拔山兮”的偉岸精神和自力更生的進(jìn)取意識(shí)?！保@是為什么呢？實(shí)際上，在前六句中，詩(shī)人對(duì)此已作了暗示。在詩(shī)中，詩(shī)人的內(nèi)心世界隨著神奇的想象、多變的畫面得到了多方面的展示。情致高昂，想象豐富。蟲體在肺內(nèi)可隨意穿行，形成隧道樣腔隙或囊腫。肺泡內(nèi)皮細(xì)胞再生覆蓋在滲出物表面并使其整合入肺間質(zhì)，肺泡壁增厚，膠原纖維扭曲、紊亂而機(jī)化。在范圍較大的纖維化區(qū)域，可有終末氣道的代償性擴(kuò)張，形成直徑數(shù) mm至 2cm的囊樣含氣腔隙 96 HammanRich Syndrome ? 多見(jiàn)于中年，男、女無(wú)差別 ? 多起病隱匿，初期無(wú)癥狀 ? 進(jìn)行性呼吸困難和干咳 ? 進(jìn)展速度因人而異： ?快者 1～ 2年內(nèi)出現(xiàn)發(fā)紺和杵狀指，并發(fā)肺心病 ?慢者可數(shù)年甚或十幾年不出現(xiàn)明顯缺氧癥狀，但最終出現(xiàn)缺氧及肺心病 ? 易合并肺部感染，反復(fù)感染可加快肺纖維化的發(fā)展 ? 肺功能檢查呈限制性通氣障礙及低氧血癥 97 胸部 X線平片 ? 早期正常，或僅見(jiàn)兩肺中下野細(xì)小網(wǎng)織陰影 ? 病變發(fā)展，出現(xiàn)不對(duì)稱性、彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及結(jié)節(jié)狀陰影，可擴(kuò)展至上肺野 ? 晚期，結(jié)節(jié)狀陰影增大，并伴有廣泛厚壁囊狀陰影，形似蜂窩狀，故稱為蜂窩肺 ? 并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，肺野透亮度增強(qiáng) ? 囊腫破裂可發(fā)生自發(fā)性氣胸 ? 肺纖維化嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和肺心病 98 Idiopathic pulmonary fibrosis ? 早期發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化并準(zhǔn)確了解病變的分布 ? Characteristic on CT 1. 磨玻璃樣影及實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)含氣支氣管影，支氣管血管數(shù)增粗 Groundglass attenuation 2. 與胸膜面垂直的細(xì)線形影，長(zhǎng) 12cm，寬約 1mm，多見(jiàn)于兩肺下葉，也見(jiàn)于其他部位 3. 兩肺中內(nèi)帶小葉間隔增厚表現(xiàn)為分支狀細(xì)線形影 4. Reticular attenuation with interlobular septal thickening 5. 胸膜下 ，長(zhǎng) 510cm，邊緣較清或略模糊，見(jiàn)于兩下肺后外部 99 Idiopathic pulmonary fibrosis 5. 蜂窩狀影，數(shù) mm至 2cm大小不等的圓形或橢圓形含氣囊腔，壁薄而清楚，與正常肺交界面清楚。有時(shí)胸膜下見(jiàn) 12cm大圓形或類圓形肺氣囊 7. 中小支氣管擴(kuò)張，多柱狀，伴支氣管扭曲、并攏 Architectural distortion with associated traction bronchiectasis and bronchiolectasis 100 Idiopathic pulmonary fibrosis ? F47 ? GGO: peripheral distribution ? Interlobular septal thickening ? Irregularity of the fissures ? Bronchiectasis ? Early interstitial pneumonia ? 22m later, progression of interstitial pneumonia ? Diffuse GGO, interlobular septal thickening ? A honeyb pattern 101 鑒別診斷 ? 肺類風(fēng)濕性病 的廣泛性肺間質(zhì)纖維化，最后發(fā)展為蜂窩肺，與 HRS相似。肺門 LN易受累，次為氣管旁和 AA旁 ? 肺內(nèi)病變沿支氣管血管周圍結(jié)締組織鞘及小葉間隔發(fā)展蔓延，肺內(nèi)肉芽腫主要分布在間質(zhì)，小，直徑在 ，胸膜下肺間質(zhì)內(nèi)肉芽腫更密集。慢性發(fā)病者常導(dǎo)致進(jìn)行性肺纖維化 103 Sarcoidosis ? 見(jiàn)于任何年齡， 20～ 40歲多見(jiàn)，女性多 ? 病程緩慢，輕者無(wú)癥狀 ? 癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)常不相稱，本病特點(diǎn)之一 ? 咳嗽，咳少量粘痰、乏力、低熱、盜汗、納差及胸悶等。結(jié)節(jié)大小不一，多為 13mm大小，輪廓尚清楚 ? 肺內(nèi)圓形病變，直徑約 ，密度均勻，邊緣較清楚，單發(fā)者類似肺內(nèi)良性病變或周圍型肺癌，多發(fā)者酷似肺轉(zhuǎn)移瘤 ? 節(jié)段性或小葉性浸潤(rùn)，類似肺部炎性病變，一般伴或不伴胸腔內(nèi)淋巴結(jié)病變 ? 少數(shù)為單純粟粒狀，似急性粟粒型結(jié)核 106 Sarcoidosis ? 以纖維性病變?yōu)橹髡撸灰着c其他原因所致的肺纖維化區(qū)別，且可引起多種繼發(fā)性改變 ? 胸膜滲液可能為胸膜臟、壁層廣泛受累所致。損害一般限于手、足的短管狀骨，顯示小囊狀骨質(zhì)缺損并伴有末節(jié)指（趾）的骨質(zhì)吸收，變細(xì)、變短 107 CT ? 縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，密度均勻，邊緣清楚，周圍脂肪界面存在。氣管旁、支氣管旁淋巴結(jié)腫大，可有鈣化?？v隔淋巴結(jié)腫大的程度常較肺門淋巴結(jié)腫大顯著 ③ 非霍奇金淋巴瘤 ：多為單側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大，即使雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大亦不對(duì)稱?？v隔淋巴結(jié)多大于肺門淋巴結(jié) ④ 未分化型小細(xì)胞肺癌 ：多為單側(cè)縱隔或（和）肺門分葉狀淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大較少見(jiàn)。病程發(fā)展迅速 ⑤ 間質(zhì)性病變 ：當(dāng)病變發(fā)展至纖維化期則需與癌性淋巴管炎、間質(zhì)性肺炎、嗜酸性肉芽腫等鑒別 109 Sarcoidosis ? A systemic disorder of unknown cause ? Characterized by noncaseating granulomas with proliferation of epithelioid cells ? Affects young and middleaged patients, with a slightly higher prevalence in women ? Has distinct geographic and racial predilections, with AfricanAmericans, Swedes, and Danes appearing to be most monly affected 110 Sarcoidosis ? Symptoms and signs are nonspecific, half asymptomatic ? Fatigue, weight loss, general malaise, fever ? Bilateral hilar lymphadenopathy is the most mon radiologic finding ? Adenopathy in the right paratracheal nodes, left aorticpulmonary window, and subcarinal nodes can also be seen, often with associated pulmonary infiltrates ? Extrathoracic involvement can be an initial manifestation in onehalf of symptomatic patients ? Skin and ocular lesions are mon, the liver, spleen, lymph nodes, parotid glands, CNS, genitourinary system, muscles, and bones may also be involved 111 Laboratory ? Angiotensin converting enzyme (ACE) level elevated and may correlate with activity ? The CD4:CD8 ratio is monly decreased ? Hypercalcemia due to increased intestinal absorption of calcium, resulting from activation of vitamin D by macrophages in sarcoid granulomas 112 Clinical Course and Prognosis ? May correlate with the mode of onset and the extent of disease ? Acute onset with erythema nodosum or asymptomatic bilateral hilar lymphadenopathy usually portends a selflimiting course with spontaneous resolution ? Insidious onset, especially with lung involvement or multiple extrapulmonary lesions, may be followed by progressive fibrosis of the lung and other ans ? Direct cause of death in 5% (4% from cardiac involvement, 1% from pulmonary plications) 113 Treatment ? Corticosteroids are effectively used for treatment ? Some respond rapidly, others may require longterm therapy ? In cases of aggressive disease or frequent recurrence, immunosup