【正文】 制 ， 以及重建免疫系統(tǒng) 。 。 1–166. 2022/2/2 44 我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī) 2022年 臨床標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 處理意見 急性感染期 任何 CD4+T淋巴細(xì)胞水平 建議治療 WHO臨床分期 Ⅳ 期 任何 CD4+T淋巴細(xì)胞水平 治療 WHO臨床分期 Ⅲ 期 任何 CD4+T淋巴細(xì)胞水平 建議治療 任何分期 CD4+T淋巴細(xì)胞 200/mm3 治療 WHO臨床分期 Ⅰ,Ⅱ 期 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在 200 ～ 350/mm之間，而且符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)， a)1年內(nèi) CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降超過 30%，或者 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)數(shù)下降超過 100/mm3； b)病毒載量在 100 000拷貝 /ml以上； c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性。l 以后再開始治 療 2022/2/2 45 我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī) 2022年 臨床標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 處理意見 急性感染期 任何 CD4+T淋巴細(xì)胞水平 可以考慮治療 * WHO分期 Ⅲ 、 Ⅳ 期 任何 CD4+T淋巴細(xì)胞水平 治療 WHO任何分期 CD4+T淋巴細(xì)胞 ≤350/mm3 治療 WHO任何分期 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在 350500/mm3之間 當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)： 高病毒載量（ 100000拷貝 /ml） 。 WHO任何分期 任何 CD4+T淋巴細(xì)胞水平 當(dāng)患者符合以下任何一種情況時(shí)： 妊娠 ** 單陽家庭中的 HIV陽性的一方 *** 建議治療，但患者必須具有治療意愿，可保證良好的依從性。 ? 對(duì)于合并感染 HBV的患者，一線方案首選 TDF。 耐藥檢測(cè)顯示出現(xiàn)耐藥突變時(shí)，按耐藥結(jié)果更換藥物。 2022/2/2 48 二線治療的標(biāo)準(zhǔn) （ 3）不能及時(shí)得到病毒載量檢測(cè)結(jié)果時(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn) 免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物；免疫學(xué)失敗的標(biāo)準(zhǔn)如下（至少滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一）： 1） CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低至或低于開始一線治療前的基線水平（連續(xù) 2次，間隔 3個(gè)月以上 )； 2）連續(xù) 2次 (間隔 3個(gè)月以上 ) CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)由治療峰值下降 50%； 3）對(duì)于連續(xù)接受治療超過一年以上 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)沒有達(dá)到過 100個(gè) /mm3。） 2022/2/2 49 二線治療方案 目標(biāo)人群 可能的二線方案 成人 /青少年 原治療 方案 AZT/d4T+3TC+NVP/EFV AZT/d4T+ddI+NVP/EFV TDF+3TC+LPV/r TDF+3TC+NVP/EFV AZT+3TC+LPV/r HIV/TB合并感染 使用包含利福布汀的抗結(jié)核方案 避免使用含有利福平的抗結(jié)核 方案 二線方案選擇同上 HIV/HBV合并感染 原治療 方案 TDF+3TC+NVP/EFV AZT/d4T+3TC+NVP/EFV AZT+TDF+3TC+LPV/r TDF+3TC+LPV/r 2022/2/2 50 ? HIV生物學(xué)特性與耐藥的關(guān)系 ? HIV有高度變異性 ，這種變異性受宿主免疫反應(yīng)和藥物影響。HIV在經(jīng)過長(zhǎng)期治療后發(fā)生變異，形成了耐藥變異株。隨患者病程發(fā)展，所分離出來的病毒株呈明顯的變異，表現(xiàn)為引起細(xì)胞病變?cè)絹碓綇?qiáng)，在細(xì)胞中增殖適應(yīng)性也越來越廣泛。 HIV的生物學(xué)特性決定HIV是一類能夠?qū)λ幬锂a(chǎn)生高水平抗藥性的病毒。而治療過程中，病毒快速更新，加上其快速的突變率是導(dǎo)致 HIV耐藥的根本原因 [3]。在大批艾滋病患者已接受有效的抗病毒治療的同時(shí)我國(guó)也正面臨著 HIV耐藥毒株的發(fā)生和傳播問題。 ? 耐藥發(fā)生的主要原因有：（ 1）由于藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者漏服；（ 2）有些藥物缺乏良好的藥代動(dòng)力學(xué)；（ 3）有些藥物的耐藥閾值比較低；（ 4）開始抗病毒治療的不規(guī)范性等。 ? 朱新朋等 [5]對(duì)河南省接受抗病毒治療的艾滋病患者的耐藥率和治療時(shí)間進(jìn)行比較，治療時(shí)間＜ 1年（ 116例）、 1—2年（ 81例）、 ≥2年（ 509例）患者的基因耐藥率分別為 ％、 ％、 ％，并且治療時(shí)間＞ 2年與＜ 1年的耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2022/2/2 53 ? 李韓平等 [7]對(duì)廣西地區(qū) 133例艾滋病患者抗病毒治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療人群中耐藥性發(fā)生率（ ％）與未治療組（ ％）無明顯差異。 ? 楊坤等 [9]對(duì)河南省 45例未經(jīng)抗病毒治療的艾滋病患者進(jìn)行蛋白酶和逆轉(zhuǎn)錄酶基因型耐藥性檢測(cè)，提示蛋白酶耐藥率為 ％ (2/36)，逆轉(zhuǎn)錄酶耐藥率為 ％ (8/36)。 ? 對(duì)于 HIV耐藥病例的處理，目前仍以更換藥物為主，但可供選擇的藥物有限。 Bfinderio RM[12]研究中發(fā)現(xiàn)， 44％的已經(jīng)接受 HAART的患者，對(duì)至少一類藥物有耐藥性。甚至在尚未開始治療的 HIV新感染者體內(nèi)，近 20%已有耐藥病毒。 ? 除了各種耐藥率的研究，眾多研究者還致力于研究核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑及蛋白酶抑制劑耐藥的突變密碼子的研究 [14]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)療效并不理想，仍能從患者的血中分離出具有復(fù)制能力的病毒。因此，一旦停藥，血漿中的病毒就反跳。由于 HIV變異性極強(qiáng)，在用藥 1~2周后，體內(nèi)變異病毒不能被藥物控制而導(dǎo)致下降的病毒數(shù)量又反跳上升，這時(shí)，即使更換另一種核苷類藥物也是同樣如此，因?yàn)榛颊邔?duì)這類藥物有交叉耐藥性[1]。 2022/2/2 56 ? 對(duì)所有服藥者耐藥監(jiān)測(cè)及檢測(cè)仍以更換藥物為結(jié)局的不可行性 ? 受資金和人力資源的限制，對(duì)所有接受過抗病毒治療的患者進(jìn)行個(gè)體耐藥性監(jiān)測(cè)將面臨投入高、可行性差的現(xiàn)狀。目前， WHO提倡從公共衛(wèi)生角度通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)同耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性分析，建立起不同艾滋病流行區(qū)抗病毒治療人群中耐藥株發(fā)生的監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)。例如 :檢測(cè)系統(tǒng)本身固有的不精確性；不能檢測(cè)敏感毒株發(fā)展為完全交叉耐藥所需的最短進(jìn)化距離；也不能發(fā)現(xiàn)少數(shù)選擇性耐藥病毒種類 [15][微軟用戶 1] 。因此，嘗試在中醫(yī)藥中進(jìn)行此方面積極有益的探索，目前是一個(gè)不錯(cuò)的時(shí)機(jī)。文獻(xiàn)報(bào)道 [17]，苦參堿、粉防已堿可以明顯降低化療誘導(dǎo)后多藥耐藥基因表達(dá)產(chǎn)物 P170、肺耐藥蛋白 LRP的表達(dá)率和拓?fù)洚悩?gòu)酶 II活性來干預(yù)化療誘發(fā)多藥耐藥的產(chǎn)生，而生物堿是一類有廣泛生物效應(yīng)的中藥成分。鑒于，中藥在干預(yù)惡性腫瘤耐藥、細(xì)菌耐藥等方面積累的經(jīng)驗(yàn)，在中藥中嘗試尋求逆轉(zhuǎn) HIV耐藥的藥物及方法。服藥方法：每次 1袋，每日 2次，溫水沖服。結(jié)果初步顯示：在現(xiàn)有療程和樣本量下，兩組在降低耐藥的發(fā)生率上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但艾康顆粒干預(yù) 6個(gè)月后有 2例耐藥的患者耐藥基因位點(diǎn)和耐藥藥物減少，而對(duì)照組無 1例出現(xiàn)，顯示艾康顆粒干預(yù) HIV耐藥可能大有作為。筆者認(rèn)為，聯(lián)合使用逆轉(zhuǎn)劑已成為耐藥逆轉(zhuǎn)研究的發(fā)展趨勢(shì)。 ? 但是，哪些中藥、中藥成分有逆轉(zhuǎn) HIV耐藥基因的作用，其作用位點(diǎn)是什么，目前還不清楚。所以，用中藥干預(yù) HIV耐藥不能不說是一個(gè)挑戰(zhàn)。 ? 因此，在中藥干預(yù) HIV耐藥機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的今天，我們應(yīng)當(dāng)共同努力，積極探索，為選擇挽救性治療藥物提供指導(dǎo)，最大限度減少和延緩耐藥性的產(chǎn)生，解決我國(guó)目前艾滋病防治亟待解決的重大