【正文】 常見病因有： ? ①腎靜脈栓塞： 多為腎細(xì)胞癌、腎區(qū)外傷或嚴(yán)重失水等病因所致。出現(xiàn)嚴(yán)季的腰痛和血尿。 ? ②腎動(dòng)脈栓塞： 多在腎動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。由于臨床醫(yī)生的警惕性提高，由腎動(dòng)脈栓塞引起的急性腎衰的報(bào)告有所增加。同位素腎圖、靜脈腎盂造影有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可確立診斷。 45 3)慢性腎臟疾病突然急速進(jìn)展： 在慢性腎臟病變的基礎(chǔ)上，由于急速惡化而表現(xiàn)為急性腎功能減退。以下特點(diǎn)常有助于鑒別診斷： ①過去已有慢性腎臟病的病史，如夜尿、多尿、水腫、高血壓和尿常規(guī)異常等，或有引起腎損害的基礎(chǔ)疾病，如 SLE、糖尿病等； ②體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)病人有慢性病容、貧血等； ③ ATN的血尿素氮每日升高約 7． 1mmo|／ L(20mg／ d1)，如病人按少尿日數(shù)計(jì)算超過所預(yù)計(jì)的數(shù)值，則提示原已有慢性腎臟病； ④尿沉渣中偶可有蠟樣寬闊管型； ⑤ B型超聲波可見腎影不增大或縮??；即使部分患者，由于腎臟水腫，腎影未見明顯縮小，但腎皮質(zhì)菲薄、髓質(zhì)增寬，結(jié)構(gòu)紊亂。常見的病因有： (如青霉素類、磺胺類、止痛藥類等 )； (如敗血癥、流行性出血熱等 )； . 多見的為藥物過敏。 ? 由于急性間質(zhì)性腎炎為腎實(shí)質(zhì)性損害，其尿液指數(shù)與 ATN相似，故不能靠此鑒別診斷；此外在治療上兩者不盡相同；因此，如懷疑本病，應(yīng)考慮腎活檢以明確診斷 48 最后，如果確實(shí)排除了上述各種病變的可能性，表現(xiàn)為 ARF的患者才能診斷為 ATN。 49 ? 然而確實(shí)存在部分 ARF患者，其臨床表現(xiàn)不典型，診斷較為困難。 50 ? 三、治療原則及要點(diǎn) ? ARF僅僅從腎功能衰竭說來在大多數(shù)患者是一個(gè)可逆的過程，在腎功能衰竭階段常常僅需仔細(xì)處理液體及電解質(zhì)平衡，并根據(jù) GFR來調(diào)整藥物的治療劑量。因此 ARF治療應(yīng)包括糾正可逆的致病因素；預(yù)防額外的損傷；在維持期及恢復(fù)期給予代謝支持療法，并努力使患者從少尿型向非少尿型轉(zhuǎn)化。 51 ? 1．病因治療 ? (1)對(duì)所有的 ARF患者停用影響腎灌注或直接腎毒性的藥物，避免應(yīng)用造影劑。 ? (2)在腎前性低容量、低血壓患者，若服降壓藥應(yīng)停用； ? (3)若有出血或貧血給予輸血或等滲鹽水以擴(kuò)充細(xì)胞外容量，恢復(fù)正常血壓。然而對(duì)伴有水腫或腹水者不宜使用。 52 ? 2．將少尿型 ARF轉(zhuǎn)化為非少尿型 ARF ? 并非所有腎內(nèi)損傷和 ARF患者都表現(xiàn)為少尿或無尿，即使腎小球清除功能低下、機(jī)體代謝產(chǎn)物積聚時(shí)也不出現(xiàn)少尿。因?yàn)樗^少液體平衡問題，故值得設(shè)法使患者由少尿型轉(zhuǎn)化為非少尿型，以便于保持液體平衡。 在無水腫， FeNa低時(shí)，給 500ml鹽水加 40～ 80mg(或高達(dá) 400mg)呋塞米或給甘露醇 12． 5～ 25g可使少尿型轉(zhuǎn)向非少尿型。如尿量增加，超過 20～ 30ml／ h，呋塞米可達(dá)到液體平衡。g／ kg)預(yù)防 ARF和治療少尿者已很流行，因?yàn)檎J(rèn)為它能引起腎血管擴(kuò)張。若尿量不增則應(yīng)停用。每日大致的液體攝入量，可按前一日 24小時(shí)排尿量加500ml來計(jì)算。在血糖不高及無高脂血癥時(shí)，血清鈉濃度可作為游離水補(bǔ)充的指示：低鈉血癥提示游離水過多，要限制水?dāng)z入 (包括限制靜脈補(bǔ)充糖水 )；高鈉血癥表示游離水缺少，要補(bǔ)充水。 ? ③低鈣血癥一般很少需要特殊治療。 ? ④ ARF繼發(fā)高尿酸血癥若血尿酸值 0． 59mmol／ L時(shí)，常不必治療。 二氧化碳結(jié)合力 ﹤ 15mmol/L 考慮補(bǔ)堿。 堿的補(bǔ)充可進(jìn)一步降低血鈣濃度引起手足搐搦，應(yīng)注意防止其發(fā)生。今后的治療方向可能會(huì)朝著： ①抑制分解代謝旁路，如蛋白酶體 (proteasome)抑制劑； ②給予重組生長因子，如生長激素、 IGF1及EGF促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，減少分解代謝。 57 ? 4．積極預(yù)防及治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 ? (1)在 ARF者發(fā)生高血壓、充血性心力衰竭或水腫提示容量過度擴(kuò)張，應(yīng)給予積極治療。 ? (3)ARF患者常伴感染及膿毒血癥，這是患者死亡的主要原因，應(yīng)積極地預(yù)防及治療感染并發(fā)癥。 58 ： 提倡 早期透析 ，以 減少 并發(fā)癥 (如高鉀、心衰、出血、酸中毒等 )，利于原發(fā)病的治療和康復(fù)。 ②非高分解代謝型急性腎衰，出現(xiàn)下列情況之一就應(yīng)進(jìn)行透析： a. 尿毒癥癥狀明顯：惡心、嘔吐、精神癥狀等 b. 有水鈉潴留或充血性心力衰竭 c. 嚴(yán)重高血鉀：血鉀 ，心電圖有高鉀 d. sCr , BUN e. 嚴(yán)重酸中毒：二氧化碳結(jié)合力 (10mmol/L),動(dòng)脈 PH 59 急性腎功能衰竭透析治療的指征 單純急性腎功能衰竭的透析指征 （ Glassock 2022） * 液體負(fù)荷過度 （ 肺水腫 ） * 高鉀血癥 （ 血清鉀＞ ） * 代謝性酸中毒 （ 血 pH＜ ） * 伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥 （ 血清鈉＜ 120mmol/L） * 心包炎 * 腦病 （ 精神錯(cuò)亂 、 肌陣攣性反射 、 抽搐 、 昏迷 ） * 尿毒癥癥狀 * 高分解代謝 （ 血尿素氮每日升高＞ 30mg/dl， 血肌酐＞ ） * 清除毒素 （ 乙二醇 ， 水楊酸等 ， 毒物中毒 ） * 嚴(yán)重尿毒癥導(dǎo)致出血 60 ? 由于血液透析本身可以延長缺血性 ARF的病程，因此在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，例如膿毒癥患者不適合傳統(tǒng)的血液透析，即間歇性血液透析 (IHD)，而比較適合持續(xù)性腎替代治療 (CRRT)，后者包括連續(xù)動(dòng)脈靜脈、靜脈靜脈血液濾過、血液透析或血液透濾 (CAVH、 CVVH、 CAVHD、 CVVHD、CAVHDF、 CVVHDF)或緩慢持續(xù)超濾 (SCUF)。它的優(yōu)點(diǎn)是極好的溶質(zhì)和水的去除便于靜脈用藥及全身靜脈營養(yǎng)治療及持續(xù)控制氮質(zhì)血癥。而決定這些透析方法的選擇，包括臨床狀況，有無利用的條件，技術(shù)能否掌握和液體、電解質(zhì)異?？焖偌m正的需要。但由于這些研究是回顧性、非隨機(jī)的、也未考慮整個(gè)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性，因此尚需要進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，才能作出能否降低病死率的定論。 61 謝謝 謝謝！