【正文】 生前工作單位 出生日期 年 月 日 死亡時(shí)間 年 月 日 生前常住地址 生前常住地址 實(shí)足年齡 生前常住地址 死亡地點(diǎn) 1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不 詳 可以聯(lián)系的家屬姓名 聯(lián)系電話 死亡原因 死亡原因 家屬 住址或工作單位 死亡日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 第一聯(lián) 死亡原因 第 二 聯(lián) 致死的主要疾病診斷 (請(qǐng)?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征 ) Ⅰ * (a)直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況： (b)引起 (a)的疾病或情況： (c)引起 (b)的疾病或情況： (d)引起 (c)的疾病或情況： 發(fā)病到死亡的時(shí)間間隔 第三聯(lián) 家屬姓名 及聯(lián)系處 第四聯(lián) 家屬姓名 及聯(lián)系處 死亡日期 年 月 日 醫(yī)生簽字 家屬姓名 及聯(lián)系處 戶籍民警蓋章 年 月 日 Ⅱ * 其它疾病診斷 (促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡無(wú) 關(guān)的其它重要情況 )： 醫(yī)生簽字 醫(yī)生簽字 死者生前上述疾 病最高診斷單位： 1 省級(jí)醫(yī)院 2 地市級(jí)醫(yī)院 3 縣區(qū)級(jí)醫(yī)院 4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9 其它及不詳 醫(yī)療單位蓋章 年 月 日 醫(yī)療單位蓋章 年 月 日 醫(yī)療單位蓋章 年 月 日 死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)： 1 尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4 臨床 +理化 5 臨床 6 死后推斷 9 不詳 住院號(hào) 醫(yī)師簽名 醫(yī)療單位蓋章 填報(bào)日期 年 月 日 派出所蓋章 年 月 日 派出所蓋章 年 月 日 填報(bào)日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD 編碼： 備注： 填報(bào)日期 年 月 日 填報(bào)日期 年 月 日 附件 2 12 死亡醫(yī)學(xué)證明書背面樣式： 說(shuō) 明 調(diào) 查 記 錄 說(shuō) 明 說(shuō) 明 死者生前病史及癥狀體征： 此聯(lián)由出證機(jī)關(guān)保存。 火化手續(xù)。 被調(diào)查者姓名 與死者的關(guān)系 聯(lián)系地址或工作單位 電話號(hào)碼 死因 推斷 調(diào)查者 簽名 調(diào)查日期 年 月 日 填 寫 說(shuō) 明 ，在死亡時(shí)或之前一年的時(shí)間里是否懷孕這一問題對(duì)孕產(chǎn)婦死亡率的測(cè)算非常重要。如：工人、農(nóng)民、干部、學(xué)生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細(xì)填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。 ：按照周歲填寫。 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。 ：在第 Ⅰ 部分（ a）中填寫最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況） ；（ b）中填寫引起（ a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（ c）中填寫引起（ b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。 ICD 編碼：按國(guó)際疾病分類第十版（ ICD10）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死者根本死亡原因進(jìn)行編碼，由報(bào)告單位填寫。如：?。ㄊ校┽t(yī)院包括相當(dāng)于省級(jí)及以上的各類醫(yī)院，其他依 此類推。 計(jì)劃內(nèi)外 ：指本次懷孕是否持有準(zhǔn)生證，有準(zhǔn)生證者為計(jì)劃內(nèi)，無(wú)準(zhǔn)生證者為計(jì)劃外。 文化程度： 以已畢業(yè)的文化程度為標(biāo)準(zhǔn)。半文盲以文盲計(jì)。 居住地區(qū) ： “ 山區(qū) ” 項(xiàng)中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項(xiàng)目中。 產(chǎn)次包括孕滿 28 周及以上的分娩。 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次 ：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。如流產(chǎn)或分娩后未來(lái)月經(jīng)而再次妊娠者，則此項(xiàng)填 0；若末次月經(jīng)不詳者則年月日全填 9，即 9999 年 99 月 99 日。 死亡時(shí)間： 填寫格式同分娩 時(shí)間。未娩或 28 周之前流產(chǎn)者填 0，不詳者填 9。 2).區(qū)縣級(jí)醫(yī)院：指區(qū)縣級(jí)醫(yī)院及與此相當(dāng)?shù)能婈?duì)、廠礦醫(yī)院。 4).村接生室：為村醫(yī)或接生員接生的場(chǎng)所。 分娩方式 ：臀牽引術(shù)、胎頭吸引 術(shù) 、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。 接生者 ： 醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士； 鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個(gè)體開業(yè)醫(yī)生；接生員指受過(guò)培訓(xùn)的接生人員； 其他人員指未受過(guò)培訓(xùn)的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。 致死的主要疾病診斷： 填寫按照國(guó)際疾病分類 (ICD10)的原則尋找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，則填寫該病因的疾病全稱，如根本死因又導(dǎo)致了其它疾病或并發(fā)癥，則按并發(fā)癥的順序，將各疾病的全稱填寫清楚。 死因分類： 根據(jù)所附的孕產(chǎn)婦常見疾病死因分類及編號(hào)對(duì)根本死因進(jìn)行分類。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》評(píng)審結(jié)束后，可將評(píng)審結(jié)果回填入副卡中。 治療性引產(chǎn)死亡： 指治療性引產(chǎn)原因出生時(shí)，具有 4 項(xiàng)生命指標(biāo)之一，而后又死亡的嬰兒。如果屬于缺陷后治療性引產(chǎn)，死因分類編碼可填 17，死因診斷寫缺陷名稱；其他社會(huì)因素進(jìn)行治療性引產(chǎn)因?yàn)椴缓戏?，所以較少，如果有的話，死因分類編碼可填 29，在死因診斷中可詳述原因。 出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)： 如果給兒童已頒發(fā)出生醫(yī)學(xué)證明，則應(yīng)填寫出生醫(yī)學(xué)證明書編號(hào)。 兒童姓名 ：填寫死亡兒童姓名。 性別： 如屬于兩性畸形則填寫性別不明。 出生體重、孕周、出生地點(diǎn) ：年齡小于 1 歲以下的死亡兒童必須填寫，孕周按整數(shù)填寫，如 35 周 +6 天，填寫 35 周即可。 死亡年齡： 填寫實(shí)足年齡，出生不滿 24 小時(shí)填寫 “0”天； 1 天 ~不滿 28 天填具體天數(shù)；滿 28 天 ~1 月 29 天填寫 1 月； 1 月30 天 ~不足 1 歲填月數(shù)； 1 歲及其以上填歲數(shù)。 死因分類： 根據(jù)所附的兒童常見疾病死因分類及編號(hào)對(duì)根本死因進(jìn)行分類。住院指正式辦理住院手續(xù)，住院治療后死亡者 (包括死在醫(yī)院或出院回家死亡 )；門診包括急診、觀察室治療未正式住院者；未治療指根本未治或未接受醫(yī)生治療、家長(zhǎng)自治。凡經(jīng)村醫(yī)生診治，按 “門診 ”治療填寫。 診斷級(jí)別： 填寫疾病的最高診斷級(jí)別，如患兒曾在村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院診治，應(yīng)填寫縣醫(yī)院。 死因診斷依據(jù)： 病理尸檢指在醫(yī)院死亡做過(guò)尸檢證實(shí)診斷的；臨床診斷指醫(yī)療單位根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)做出的診斷；死后推斷指死前未經(jīng)醫(yī)療單位治療，死因是死后分析判斷出來(lái)的。 表 2 湖南省 醫(yī)院 出入 院病人登記薄 入院日期 ＊ 姓名 ＊ 性別 ＊ 年＊齡 職 ＊業(yè) 現(xiàn)住址＊ 聯(lián)系電話 ＊ 診斷＊ 出院日期 ＊ 診斷時(shí)間 （年月日時(shí)） 轉(zhuǎn)歸＊ 入院 出院 痊愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)變化 死亡 表 3 湖南省 醫(yī)院 化驗(yàn) （ 檢測(cè) ） 登記薄 送檢日期 送檢科室 姓名 ＊ 性別 ＊ 年齡 ＊ 檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)結(jié)果 ＊ 報(bào)告時(shí)間 ＊ 檢驗(yàn)員 結(jié)果反饋 ＊ 表 4 湖南省 醫(yī)院 傳染病登記薄 姓名 ＊ 性別 ＊ 年齡 ＊ 職業(yè) ＊ 現(xiàn)住址 ＊ 聯(lián)系電話 病名 ＊ 發(fā)病日期 ＊ 診斷時(shí)間＊ （年月日時(shí)） 初 /復(fù)診＊ 報(bào)告人 ＊ 報(bào)告時(shí)間 ＊ 訂正＊ 病名 時(shí)間 表 5 湖南省 醫(yī)院 死亡病例登記薄 姓名 ＊ 性別 ＊ 年齡 ＊ 職業(yè) ＊ 現(xiàn)住址 ＊ 聯(lián)系電話 診斷 ＊ 死亡日期＊ （年月日時(shí)） 死因 ＊ 報(bào)告時(shí)間 ＊ 報(bào)告人 ＊ 根本死因 直接死因 說(shuō)明：包括院前死亡病例