【正文】 暫存間。 完善登記資料，嚴(yán)格檔案管理。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門(mén)保管，保存三年以上備查。 成立了輻射安全與防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)輻射安全防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)工作，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任；制定輻射安全保衛(wèi)制度，指定專人負(fù)責(zé)射線裝置管理，落實(shí)安全責(zé)任制；制定并及時(shí)修訂輻射安全管理規(guī)定、 x 射線機(jī)運(yùn)行安全操作規(guī)程、 防護(hù)與安全設(shè)備維護(hù)與維修制度、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)規(guī)定、輻射工作人員培訓(xùn)管理制度、輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度、輻射事故應(yīng)急方案等。 強(qiáng)化防護(hù)措施，保障診療安全。放射診療設(shè)備和放射診療工作 場(chǎng)所每年由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)資質(zhì)認(rèn)證的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測(cè)和放射防護(hù)檢測(cè)，以保證影像質(zhì)量和防護(hù)安全。放射工作人員上崗后定期進(jìn)行放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立培訓(xùn)檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護(hù)了我們工作人員的身體健康。 我院于 7 月 3 日由院長(zhǎng)楊永密主持召開(kāi)全院中層干部會(huì)議，通報(bào)了市專家組檢查結(jié)果 ，并要求各科對(duì)照存在問(wèn)題進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行進(jìn)一步整改，醫(yī)務(wù)科每天下到各個(gè)病區(qū)進(jìn)行督查。 醫(yī)務(wù)處分別于 9 月份每個(gè)月下發(fā)一個(gè)病歷檢查通報(bào)，對(duì)個(gè)別科室整改不到位的予以通報(bào)批評(píng)、限期整并予以一定 的經(jīng)濟(jì)處罰，通過(guò) 3 個(gè)月 的整改，我院的病歷質(zhì)量有了明顯的提高，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，甲級(jí)病歷達(dá)到 %。 今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質(zhì)量及“三合理”工作，進(jìn)一步完善相關(guān)制度，加大檢查考核力度，以二級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，很抓醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)院的醫(yī) 療技術(shù)水平。 2.紫外線消毒記錄無(wú)累計(jì)時(shí)間。 。 開(kāi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督途徑。 未及時(shí)變更 ，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會(huì)診制度。 員職業(yè)健康檔案。 受助及接受捐贈(zèng)情況登記本。 二、原因剖析 。 。 三．整改措施 。醫(yī)療廢物有明確的分類設(shè)施和鮮明、配目的標(biāo)識(shí)，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。醫(yī)護(hù)人員做到持證上崗，上 崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學(xué)習(xí)，積極開(kāi)展醫(yī)療事故的事例學(xué)習(xí)及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會(huì)診制度。（附件 一、 二、三） 、規(guī)范使用醫(yī)療設(shè)備。針對(duì)本次上 能行政主管部門(mén)所提出的問(wèn)題，如：紫外線消毒燈管的累計(jì)時(shí)間，放射工作人員佩戴個(gè)人計(jì)量計(jì)等情況， 立即整改。放射工作人員建立個(gè)人健康檔案，定期體檢。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗(yàn)報(bào)告單）。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是一種動(dòng)力，它能引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。今后，我們將改變以往不良習(xí)氣，規(guī)范我們的服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)要求與發(fā)展，同時(shí)，嚴(yán)格遵守服務(wù)規(guī)范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的發(fā)展。 附件一： 天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度 為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務(wù)過(guò)程能夠安全有序的進(jìn)行，由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及各科室負(fù)責(zé)同志成立醫(yī)療事故分析小組。 納總結(jié)。 在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中違反操作的人員進(jìn)行批評(píng)與教育。特別是對(duì)一些操作風(fēng)險(xiǎn)大的診療活動(dòng)的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進(jìn)行隨機(jī)檢查 。 量、醫(yī)療服務(wù)、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、臨床合理用 藥等進(jìn)行分析評(píng)議。 附件二 中醫(yī)師會(huì)診制度 ，應(yīng)即時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 ３．會(huì)診發(fā)生異議時(shí)，主持人決定會(huì)診意見(jiàn)及其治療方案。 ５．科室間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單，被邀科室應(yīng)指派主治醫(yī)師以上人員前往，會(huì)診要在兩天內(nèi)完成。會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科要有人參加。８．無(wú)論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會(huì)診，會(huì)診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī)師，應(yīng)準(zhǔn)備好四診摘要及有關(guān)材料。篇三：省廳病歷處方質(zhì)量及三合理檢查整改報(bào)告 沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院 2021年省衛(wèi)計(jì)委病歷處方質(zhì)量及三合理規(guī)范 執(zhí)行情況檢查整改報(bào)告 2021 年 4 月 25 日至 28 日，省衛(wèi)計(jì)委組織專家組對(duì)我院病歷處方質(zhì)量及“三合理”規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，檢查組在檢查結(jié)束后向我院現(xiàn)場(chǎng)反饋了存在的問(wèn)題，主要集中在病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量方面存在問(wèn)題較多，處方質(zhì)量和抗生素使用方面也有缺陷。 6 月份，朱寶林副院長(zhǎng)利用一個(gè)月時(shí)間，每天親自帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員下病區(qū)，針對(duì)專家反饋的我院病歷處方中存在問(wèn)題逐個(gè)病區(qū)進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和檢查，同時(shí)醫(yī)務(wù)處在 6 月份舉行了一次全院病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)比賽，對(duì)病歷質(zhì)量好的科室及個(gè)人予通報(bào)表?xiàng)睿⒂枰砸欢ń?jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。 醫(yī)務(wù)處會(huì)同藥材科對(duì)全院的處方質(zhì)量及抗生素使用情況進(jìn)行不定期的檢查，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的檢查，發(fā)現(xiàn)不合理使用抗生 素，處方質(zhì)量不合要求的予以經(jīng)濟(jì)處罰并與科室及個(gè)人績(jī)效掛勾，通過(guò)整改目前我院的處方質(zhì)量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達(dá)到三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。附件： 2021 年 7 月份病歷質(zhì)量檢查通報(bào) 2021 年 8 月 10 日篇四： 2021 年二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)總結(jié)及整改措施 2021 年老河口市第二醫(yī)院病歷處方質(zhì)量評(píng) 比活動(dòng)總結(jié)及整改措施 為了進(jìn)一步提高醫(yī)療工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的不足，改進(jìn)我院的臨床工作質(zhì)量， 2021 年 8 月 15 日至 8 月 31 日，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)務(wù)科開(kāi)展了全院病歷處方質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)我院 2021 年的病歷處方質(zhì)量作了較為全面的檢查，在肯定了我院在當(dāng)取得很大進(jìn)步的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了不少問(wèn)題，并為我院今后的工作提出了寶貴的建議。 一、住院病歷 存在問(wèn)題： 病歷書(shū)寫(xiě)有涂改缺項(xiàng)，如入院錄、病程錄、產(chǎn)時(shí)記錄、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單等處涂改，首頁(yè)、住院證、胎心監(jiān)護(hù)申請(qǐng)單、入院錄，新生兒記錄等處缺項(xiàng)，入院記錄輔助檢查結(jié)果記錄欠完善。 存在缺漏鑒別診斷現(xiàn)象。 長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。如病人大便情況，新生兒情況。如剖腹產(chǎn)指證寫(xiě)為乙肝病毒攜帶 醫(yī)囑更改及輔助檢查結(jié)果，病程記錄無(wú)分析及處理。 三級(jí)查房制度不健全。一些小手術(shù)無(wú)手術(shù)同意書(shū)及簽名。 二、門(mén)診病歷 存在問(wèn)題： 前記缺項(xiàng)。 缺漏既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查一般情況，指導(dǎo)及進(jìn)一步治療建議。 病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，現(xiàn)病史、既往史、?？企w查均不夠完善，重點(diǎn)不突出。有些診斷依據(jù)不足。忽視病歷書(shū)寫(xiě)要體現(xiàn)的臨床思路，邏輯性不夠。對(duì)病歷處方書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾份準(zhǔn)備不充分。 藥品規(guī)格錯(cuò)誤，如劑型 劑量錯(cuò)誤。 藥品無(wú)用法，如缺靜滴。整改措施 加強(qiáng)《湖北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《湖北省處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的學(xué)習(xí)，要組織全院醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和考試。定期針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中討論，分析出現(xiàn)的原因和找到避免出現(xiàn)的方法。 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律維權(quán)意識(shí)，依法規(guī)范病歷處方書(shū)寫(xiě)。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)急危重病人搶救的基本知識(shí)和技能。結(jié)合實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練，多問(wèn)、多寫(xiě)，多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。建立良好的病歷處方書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，改進(jìn)工作作風(fēng)，及時(shí)完 成和歸檔病歷。 醫(yī)務(wù)人員及時(shí)簽名，避免代簽冒簽現(xiàn)象。新農(nóng)合在我院存在的突出問(wèn)題： ，病案首 頁(yè)不完整，新入病人上級(jí)醫(yī)師查房記錄不完整。新入患者體溫、血壓存在空白現(xiàn)象。 經(jīng)過(guò)近期培訓(xùn)和學(xué)習(xí)我院做出以下整改措施： 核責(zé)任制 病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。因此，不論從事實(shí)上，還 是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點(diǎn)方式。在合療管理上，我們實(shí)行“三級(jí)審核責(zé)任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟啤⒖h合療終審報(bào)銷，三級(jí)把關(guān)，三方合 作，共同提高診療質(zhì)量，促進(jìn)運(yùn)行工作規(guī)范。 （ 1)、處方、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：嚴(yán)格要求醫(yī)生按規(guī)范書(shū)寫(xiě)處方、病歷，保證清晰、準(zhǔn)確、完整；醫(yī)院每月對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，規(guī)范病歷記錄，確保治療與疾病診斷及病程記錄相符；為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)政策．嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用管理。（ 2)、費(fèi)用管理：新農(nóng)合每月將所有農(nóng)合患者的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，及時(shí)通知各臨床科室，加強(qiáng)科室管理，將平均住院日、次均住院費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均住院日費(fèi)用、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率等控制在合理范圍。堅(jiān)持“以人為本、便民利民”的服務(wù)理念，牢固建立和全面落實(shí)“三合理”工作精神和要求，保障參合患者權(quán)益，規(guī)范就醫(yī)管理、嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用制度、落實(shí)便民利民服務(wù)，不斷改進(jìn)、不斷完善，讓黨和國(guó)家新農(nóng)合這一惠民利民的好政策落實(shí)到實(shí)處，讓更多的農(nóng)民享受到新農(nóng)合政策帶來(lái)的健康和實(shí)惠 。督導(dǎo)組一行通過(guò)聽(tīng)取匯報(bào)和現(xiàn)場(chǎng)查看，就我院醫(yī)院感染管理工作中的法律法規(guī)落實(shí)，醫(yī)院感染管理體系建設(shè)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院 感染管理等進(jìn)行了檢查，并對(duì)醫(yī)院感染管理工作提出了要求。 檢驗(yàn)室布局流程不合理； 一次性醫(yī)療器械采購(gòu)資質(zhì)不齊； 4 醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開(kāi)展業(yè)務(wù)不一致； 院內(nèi)醫(yī)院感染管理檢查無(wú)改進(jìn)情況反映； 治療室物品放置欠規(guī)范； 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未按照要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)； 一線科室防護(hù)用品配置不齊； 醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無(wú)“六防”標(biāo)示； 供應(yīng)室布局流程不合理，無(wú)生物監(jiān)測(cè)，無(wú)重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋。 二、檢驗(yàn)室布局流程不合理 因檢驗(yàn)室業(yè)務(wù)用房面積不夠，現(xiàn)只能設(shè)置為臨檢室、生化室、庫(kù)房、更衣室，但科室各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。 四、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃與本院開(kāi)展業(yè)務(wù)不一致院感科對(duì)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行從新安排，確保各項(xiàng)計(jì)劃與我院開(kāi)展業(yè)務(wù)一致，并且有很高的執(zhí)行率。 六、治療室物品放置欠規(guī)范 對(duì)治療室物品的擺放按照督導(dǎo)組專家要求進(jìn)行了整改，物品柜內(nèi)上層放置一次性無(wú)菌物品，下層放置清潔物品。 八、一線科室防護(hù)用品配置不齊 協(xié)調(diào)我院采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)防護(hù)用品，包括：口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等并按要求用專用箱注明品種、數(shù)量配置到一線科室。 十、供應(yīng)室布局流程不合理，無(wú)生物監(jiān)測(cè)，無(wú)重要設(shè)備保修記錄，一次性物品放置欠規(guī)范，醫(yī)療廢物桶未加蓋 布局不合理問(wèn)題，因供應(yīng)室很多墻面為承重墻，不能對(duì)房屋進(jìn)行改造，此項(xiàng)工作暫不能進(jìn)行 。 無(wú)重要設(shè)備保修記錄，通知負(fù)責(zé)供應(yīng)室管理人員建立相關(guān)記錄。 醫(yī)療廢物桶未加蓋，已將廢物桶進(jìn)行加蓋。 醫(yī)院 年月日 第五篇：醫(yī)院檢查整改報(bào)告 3 尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)： 感謝 2021 年 7 月 20 日太原市晉源區(qū)醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)和各位專家組老師對(duì)我院申請(qǐng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》檢驗(yàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審查，針對(duì)存在的問(wèn)題， 2021 年 7 月 27 日我院召開(kāi)科室負(fù)責(zé)人會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，并提出整改措施。 檢驗(yàn)科未開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)。 診療室設(shè)置欠合理，無(wú)洗手設(shè)施。 二、整改措施： 嚴(yán)格按照《處方管理規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)處方； 對(duì)急、危、重病患者要嚴(yán)格按照《十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度》中 的醫(yī)生交接班制度進(jìn)行交接班。 嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定使用抗 菌素。 治療室藥品擺放要合理、規(guī)范，高危藥品要有紅色標(biāo)識(shí)。 治療室盡快安裝洗手池。 打開(kāi)手術(shù)包若發(fā)現(xiàn)器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。今后我們積極主動(dòng)做好各項(xiàng)服務(wù)工作，加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好院內(nèi)自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題。 *****醫(yī)院 2021年 7 月 28 日