神外基本操作經(jīng)驗與技巧-閱讀頁
2024-09-24 15:17本頁面
【正文】 （教授做這事很少的喲 ^_^），右手輕握線左手拿電凝往下拉，至肘關(guān)節(jié)時右手掐住線，左手持電凝與之一對折，再掐住線固定在臺緣，想來如 此線的長度正好與術(shù)者手臂相當(dāng)，手術(shù)時線不會太短也不過長顯得零亂。臨床模擬運用也感覺得心應(yīng)手。當(dāng)然設(shè)計個裝置，調(diào)節(jié)吸力大小也可以。 關(guān)于高血壓內(nèi)出血，我同意 michel8 說的“不要去勉強吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團，可能加重?fù)p傷 ，只要達到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會滲血”，且術(shù)中切忌動作粗暴。 慢性硬膜下血腫鉆孔引流 我體會慢性硬膜下血腫鉆孔引流時，鉆孔點在頂結(jié)節(jié)前下各一公分，大多可行，鉆孔后神外基本操作經(jīng)驗與技巧 第 7 頁 共 11 頁 可咬一骨槽，電凝切開硬膜，見到血性液即將引流管插入，引流管前端應(yīng)多咬幾個孔，使其變軟，插入后將鉆孔點處于最高，沖洗干凈后夾閉引流管，防止進氣，縫皮后接引流瓶。 我的一個小體會：慢性硬膜下血腫鉆孔引流時患者的頭位應(yīng)將鉆孔點放在最高位，其優(yōu)點是容易置入引流管。 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后常有顱內(nèi)積氣 ,雖對恢復(fù)無大影響但還是盡量減少為好 .談幾點經(jīng)驗 . . ,這樣就能防止更換引流袋的過程中有氣體進入 . 大伙對懸吊硬膜有什么感覺？ 好像大部分書籍中懸吊硬腦膜都要在切開硬膜之前進行。 縫深了－很容易傷及腦皮質(zhì)的血管，導(dǎo)致腦組織損傷。 切開硬腦膜后，在硬腦膜下墊腦壓板，用腦膜鑷（有齒的長鑷）拉出硬腦膜，然后隨你怎么縫都能縫合得結(jié)結(jié)實實，隨你怎么縫都縫不到腦皮質(zhì)的血管。 優(yōu)點： 1）手術(shù)速度增快，懸吊硬膜時間減少。 3）沒有副損傷的情況發(fā)生（比如腦 皮質(zhì)血管損傷）。 5）在急重癥，高顱壓情況還可以更早減低顱內(nèi)壓。＊ 懸吊硬膜的小技巧：本人經(jīng)過多年手術(shù)體會，除非切開硬膜前有明顯出血，一般應(yīng)在縫合硬膜后懸吊硬膜，這樣縫合硬膜時更容易，如果硬膜與內(nèi)板間無明顯出血可不必放置明膠海綿，直接懸吊。懸吊時先用針尖將硬膜挑起再用腦膜鑷將挑起硬膜夾住固定，然后再縫合懸吊更準(zhǔn)確容易。 10176。 30176。 15176。 神外基本操作經(jīng)驗與技巧 第 8 頁 共 11 頁 ：使額骨顴突處于最高點和視野中心，使術(shù)者視線能垂直沿蝶骨嵴達鞍旁的操作區(qū)。 關(guān)于術(shù)后引流管 鎖孔手術(shù)或其它小切口手術(shù)止血徹底后硬膜外或皮下可不放引流管； 傳統(tǒng)的翼點入路、枕下入路、后正中入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等，術(shù)后置硬膜外引流管 4872小時 。 腦溢血顯微手術(shù)止血徹底后硬膜下可不置引流管，但亦有置管防萬一的做法； 非腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)后止血徹底一般硬膜下不放引流管。頭皮切開不要一下全切透，并且不要在一個垂直面上，而 要分層切，下一個層次的組織要向皮瓣側(cè)推移 ，如下圖所示。因而減少止血時間。因而可以減少硬膜懸吊的時間。因為在開顱頭皮止血時骨膜都有不同程度的回縮，如果頭皮切口在同一垂直面上，由于骨膜的回縮，需要助手幫助翻持肌肉和頭皮來暴露骨膜，縫合時也會有挽不過針，別扭的感覺。 頭皮切開減少出血的一些好的習(xí)慣： 頭皮切開剝離皮瓣后出血往往較多，有的人拿著雙極電凝看到哪里出血就電凝哪里，弄得手忙腳亂，止血時間長，效果不好，還弄得術(shù)野埋汰。將皮瓣翻開后首先不要止皮瓣的血，而是用濕紗布覆蓋皮瓣，然后折向下，皮瓣的血自然就不出了。后電凝處用紗布覆蓋。待止完血固定皮瓣后，拿掉沾滿血的腦棉，就會發(fā)現(xiàn)一個干凈的 術(shù)野。每次注完拔針前于皮內(nèi)注一皮丘可避免針眼出血。所以對這類病人，我們一般全頭消毒后，先做硬膜外血腫側(cè)，懸吊硬膜，注意不剪開硬膜，回納骨瓣，再行硬膜下血腫側(cè)手術(shù)。這在手術(shù)熟練的情況下一般需時不多，卻可以避免嚴(yán)重的后果。在上面情況下支持硬膜外血腫側(cè)先做。 如果是線形骨折板障的出血，則可以先做血腫多的硬膜下血腫側(cè)。但是在中線結(jié)構(gòu)已經(jīng)向 EDH 側(cè)移位的情況下呢？這才是提問的重點。與此問題相類似，在同時存在明顯的幕上，幕下站位性病變時，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？ 在同時存在明顯的幕上，幕下站位性病變時，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？ 先處理幕下病變會引起幕上腦組織進一步向小腦幕切跡疝出。很明顯要先處理幕上站位性病變。 在有中線偏移的情況下，病人面臨的最嚴(yán)重的情況是整體的顱內(nèi)壓的增高，這是首先要處理的問題。這種可能損害與引起硬膜外血腫急劇擴大，造成腦膨出的損害要輕微的多。昨天我科就恰逢一例，右額葉減壓后，腦急劇膨出，速度很快，來不急探察遠(yuǎn)隔部位，只好草草收場。在出現(xiàn)我上面所述可能性大的情況下就應(yīng)該先做硬膜外血腫。 另外，對于產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變，并不是說非得清除產(chǎn)生責(zé)任病變才能降低顱內(nèi)壓，按照壓力曲線，在顱高壓情況下，清除任何處一點病變都可以極大的降低顱內(nèi)壓。 臨床上 RBR，風(fēng)險效益比是重要指導(dǎo)因素。而本人在國外學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，他們多朝向外耳道前 1 厘米方向進針。對腦出血破入腦室的病人，特別是第三、第四腦室有鑄型的病人，引流效果往往很好。其最常見于急性硬膜下血腫合并低血壓及缺氧患者。首先應(yīng)進一步確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置正確，作動脈血氣分析。抬高手術(shù)床的頭部，盡量減少頭部和頸部的旋轉(zhuǎn)。采取上述措施后，應(yīng)進一步給予麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松劑和甘露醇，并行腦室切開，釋放腦脊液。如條件允許，可行術(shù)中超聲波檢查，并可行對側(cè)鉆孔探察。交替給予短效全身麻醉藥 etomidate 和 propofol，以有效降低顱內(nèi)壓。腦保護劑的應(yīng)用在本章的其他部分討論。如果術(shù)中根據(jù)術(shù)前 CT或術(shù)中超聲波檢查的結(jié)果確信不存在顱內(nèi)占位性病變，可行顳前葉切除及發(fā)生腦疝顳葉內(nèi)側(cè)復(fù)位?；蛘邔簳r骨瓣放置于腹 部皮下，待以后顱骨修補時應(yīng)用。早期的研究不支持大骨瓣的應(yīng)用，最近， Miller 和 Gaab 及其同事研究指出，對于年齡小于 40 歲，存在單側(cè)腦膨出的患者適用大骨瓣減壓。術(shù)后顱內(nèi)壓明顯降低。 靠近竇旁手法一定要輕巧，雖然是硬膜外出血，但蛛網(wǎng)膜粒滲血如果嚴(yán)重的話，也會影響手術(shù)的心情！對于這類出血不可急于操作和盲目止血， 一定要仔細(xì)找出出血點，用明膠海綿和棉片壓住，仔細(xì)懸吊硬膜，必要時用止血紗布！心急的話可能導(dǎo)致出血嚴(yán)重甚至損害竇
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