【正文】 質(zhì)量機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人 職務(wù) 職稱(chēng) 學(xué)歷 從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限 經(jīng)營(yíng)范圍 藥學(xué)技術(shù)人員（填寫(xiě)不下可另附頁(yè)） 姓名 職稱(chēng) 學(xué)歷 專(zhuān)業(yè) 從事崗位 （或職務(wù)） 質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)情況 部門(mén) 人數(shù) 其中執(zhí)業(yè) 藥師人數(shù) 藥師以上人數(shù)（除執(zhí)業(yè)藥師以外） 藥師以下 人數(shù) 無(wú)藥學(xué)技術(shù)職稱(chēng)人數(shù) 質(zhì)量管理部門(mén) 質(zhì)量驗(yàn)收組 質(zhì)量養(yǎng)護(hù)組 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、設(shè)施設(shè)備等主要情況 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 建筑面積 ㎡ 養(yǎng)護(hù)室 建筑面積 ㎡ 倉(cāng)庫(kù) 建筑面積 ㎡ 24 常溫庫(kù) ㎡ 陰涼庫(kù) ㎡ 冷庫(kù) m179。審核結(jié)論為 ： 。 26 附件 3： 受理編號(hào)： 麗 水 市 藥 品 零 售 企 業(yè) 新申領(lǐng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證和 GSP 證書(shū)申請(qǐng)書(shū) 籌建 企業(yè)名稱(chēng) 申請(qǐng)人須知 申請(qǐng)前應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》，并確知申請(qǐng)人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。 申請(qǐng)人 提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫(xiě)表格或簽字。 本表可直接到麗水市食品藥品監(jiān)督管理局政務(wù)網(wǎng)站下載， 網(wǎng)址： 企業(yè)申請(qǐng)日期 年 月 日 麗水市食品藥品監(jiān)督管理局 制 27 藥品零售企業(yè)基本情況 籌建 企業(yè)名稱(chēng) 注冊(cè)地址 郵編 倉(cāng)庫(kù)地址 經(jīng)營(yíng)方式 經(jīng)營(yíng)范圍 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 職工人數(shù) 法定代表人 職稱(chēng) 學(xué)歷 是否執(zhí)業(yè)藥師 企業(yè)負(fù)責(zé)人 職稱(chēng) 學(xué)歷 是否執(zhí)業(yè)藥師 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 職稱(chēng) 學(xué)歷 是否執(zhí)業(yè)藥師 駐 店 藥 師 技 術(shù) 職 稱(chēng) 是否執(zhí)業(yè)藥師 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積 ㎡ 常溫區(qū)面積 ㎡ 陰涼區(qū)面積 ㎡ 倉(cāng)庫(kù)面積 ㎡ 常溫庫(kù)面積 ㎡ 陰涼庫(kù)面積 ㎡ 聯(lián)系 人 聯(lián)系 方式 傳真 主要設(shè)施設(shè)備 法定代表人簽字 : 聯(lián)系電話 : 年 月 日 被委托人簽字 : 聯(lián)系電話 : 年 月 日 28 審批意見(jiàn) 注：藥品零售連鎖門(mén)店只發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》；藥品零售連鎖企業(yè)新增門(mén)店核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》有效期應(yīng)與總部《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》有效期一致。 申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)其提出文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 申請(qǐng)人提交的文件、證 件、資料應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。 本表一式二份，所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不下可另附頁(yè)。 計(jì)算機(jī)數(shù)量 使用部門(mén)和情況 倉(cāng)庫(kù)設(shè)備 （填寫(xiě)不下可另附頁(yè)） 名稱(chēng) 型號(hào) 生產(chǎn)企業(yè) 功效 自動(dòng)監(jiān)測(cè)、調(diào)控、顯示、記錄溫度狀況和自動(dòng)報(bào)警的設(shè)備： 設(shè)備名稱(chēng)： 型號(hào)： 生產(chǎn)企業(yè)： 功效： 養(yǎng)護(hù)設(shè)備 名稱(chēng) 型 號(hào) 生產(chǎn)企業(yè) 功效 運(yùn)輸設(shè)備 法定代表人簽字 : 年 月 日 被委托人簽字 : 聯(lián)系電話 : 年 月 日 32 審批意見(jiàn) 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況 經(jīng)組織現(xiàn)場(chǎng)檢查（自： 年 月 日至： 年 月 日），并綜合評(píng)定為 ： 。 經(jīng)辦 人員 日期 處室領(lǐng)導(dǎo) 日期 公示情況 經(jīng)公示（自： 年 月 日至： 年 月 日） 公示結(jié)果為 ： 。 33 附件 5： 受理編號(hào)： 麗 水 市 藥 品 零 售 企 業(yè) 換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證和 GSP 證書(shū)申請(qǐng)書(shū) 企業(yè)名稱(chēng) 申請(qǐng)人須知 申請(qǐng)前應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)許 可證管理辦法》，并確知申請(qǐng)人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。 申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫(xiě)表格或簽字。 本表可直接到麗水市食品藥品監(jiān)督管理局政務(wù)網(wǎng)站下載， 網(wǎng)址： 企 業(yè)申請(qǐng)日期 年 月 日 麗水市食品藥品監(jiān)督管理局 34 藥品零售企業(yè)基本情況 企業(yè)名稱(chēng) 注冊(cè)地址 郵編 倉(cāng)庫(kù)地址 經(jīng)營(yíng)方式 經(jīng)營(yíng)范圍 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 開(kāi)辦時(shí)間 職工人數(shù) 上年銷(xiāo)售額 (萬(wàn)元 ) 法定代表人 職稱(chēng) 學(xué)歷 是否執(zhí)業(yè)藥師 企業(yè)負(fù)責(zé)人 職稱(chēng) 學(xué)歷 是否執(zhí)業(yè)藥師 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 職稱(chēng) 學(xué)歷 是否執(zhí)業(yè)藥師 駐 店 藥 師 技 術(shù) 職 稱(chēng) 是否執(zhí)業(yè)藥師 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積 ㎡ 常溫區(qū)面積 ㎡ 陰涼區(qū)面積 ㎡ 倉(cāng)庫(kù)面積 ㎡ 常溫庫(kù)面積 ㎡ 陰涼庫(kù)面積 ㎡ 許可證號(hào) 有效期至 GSP 證號(hào) 有效期至 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 傳真 企 業(yè) 基 本 情 況 法定代表人簽字 : 聯(lián)系電話 : 年 月 日 被委托人簽字 : 聯(lián)系電話 : 年 月 日 35 審批意見(jiàn) 注：藥品零售連鎖門(mén)店只發(fā)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》；藥品零售連鎖企業(yè)新增門(mén)店核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》有效期應(yīng)與總部《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》有效期一致。 表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。 38 附件 8： 企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表 填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日 序號(hào) 單位名稱(chēng) 地址 經(jīng)營(yíng)方式 負(fù)責(zé)人 備注 39 附件 9： 企業(yè)所屬門(mén)店情況表 序號(hào) 門(mén)店名稱(chēng) 直營(yíng) /加盟 法定代表人 /企業(yè)負(fù)責(zé)人 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所地址 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積 備注： 本表 填寫(xiě)不下可另附頁(yè) 40 附件 10： 藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)變更申請(qǐng)表 變更項(xiàng)目 原核準(zhǔn)事項(xiàng) 申請(qǐng)變更事項(xiàng) 企業(yè)名稱(chēng) 注冊(cè)地址 證號(hào) 發(fā)證日期 有效期 企業(yè)電話 郵政編碼 變更原因 法定代表人簽字： 年 月 日 被委托人簽字： 年 月 日 核準(zhǔn)變更內(nèi)容 企業(yè)名稱(chēng) 注冊(cè)地址 經(jīng)辦人： 年 月 日 分管領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日 41 附件 11： 藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表 : 本企業(yè)因（說(shuō)明原因） ，遺失《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證 證書(shū)》（編號(hào)： ），已于 年 月 日《 》報(bào)紙刊登遺失作廢聲明，現(xiàn)申請(qǐng)給予補(bǔ)發(fā)。