醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書范本醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書-閱讀頁
2025-04-05 21:23本頁面
【正文】 第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。 第六條：協(xié)議地點________。 醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書 甲方： 醫(yī)院地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系材料。 ) 甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。 (患者的現(xiàn)狀)。 4.(醫(yī)療事故的原因)。 甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請。 賠償數(shù)額和給付方式： 甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。 違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。 (2)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。 1本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。 二、甲方自愿賠償乙方： 三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。 一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。 協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。地址：________________ 乙方(患者):________。身份證號：____________。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。 第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元) 第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。 第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。 甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________ ____年____月____日 _____年____月____日 醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(2) 甲方：________醫(yī)院 乙方：___________ 鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決。 第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下： ____市20____年度職工平均工資：____元。 ____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。 第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。 甲方：__________醫(yī)院 乙方代表：________ 日期：________ 日期：________
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