【正文】 有學(xué)校 14 學(xué)校傳染病預(yù)防及控制工作自查 表 所有學(xué)校。其中部分項目特指中學(xué)或小學(xué) 15 學(xué)校飲用水衛(wèi)生管理自查表 所有學(xué)校 16 學(xué)校二次供水衛(wèi)生自查表 設(shè)置二次供水設(shè)施的學(xué)校 27 學(xué)校自備井或水窖等自備水衛(wèi)生自查表 使用自備井或水窖等自備水的學(xué)校 18 學(xué)校分質(zhì)供水衛(wèi)生自查表 使用分質(zhì)供水的學(xué)校 19 學(xué)校自建集中式供水衛(wèi)生自查表 設(shè)置自建集中式供水的學(xué)校 110 中小學(xué)校教學(xué)及生活環(huán)境衛(wèi)生自查表 中小學(xué)校 111 學(xué)校健康教育及健康體檢情況自查表 所有學(xué)校 112 學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保健室自查表 設(shè)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保 健室的學(xué)校 113 學(xué)校游泳場所自查表 設(shè)置游泳場所的學(xué)校 114 學(xué)?？?zé)煿ぷ髯圆楸? 所有學(xué)校 2 11 浙江省學(xué)?；厩闆r（學(xué)校衛(wèi)生）自查表 學(xué)校名稱 (蓋章 )： 注冊地址： 地址： 行政 區(qū)劃代碼： □□□□□□ 單位組織機(jī)構(gòu)代碼： □□□□□□□□ □ 單位經(jīng)濟(jì)類型代碼： □□ 一、基本情況 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 身份證件名稱 ： 證件號碼 ： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 學(xué)生總數(shù) □□□□□□ 其中：男生 □□□□□□ 女生 □□□□□□ 住宿學(xué)生數(shù) □□□□□□ 教職員工數(shù) □□□□□ 所在區(qū)域： 1．城區(qū)□ 2．鎮(zhèn)區(qū)□ 3．鄉(xiāng)村□ 二、學(xué)校類別 1．小 學(xué)□ 2．初級中學(xué)（包括九年一貫制學(xué)校）□ 3．高級中學(xué)（包括職業(yè)中學(xué)、十二年一貫制學(xué)校、完全中學(xué)）□ 4．普通高校□ 三、辦學(xué)性質(zhì) 1．公辦□ 2．民辦□ 3．其他□ 四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù) 1．學(xué)生集體食堂 □□ 2．學(xué)生宿舍（間） □□□□ 3．洗浴場所 □□ 4．學(xué)生廁所（蹲位） □□□ 5．游泳場所 □□ 6．體育館 □□ 7．圖書館（閱覽室） □□ 其他公共場所總數(shù)： □□□ （招待所或賓館 □□ 咖啡館 □□ 公共浴室 □□ 美容美發(fā)店 □□ 影劇院 □□ 游藝廳（室） □□ ） 五、飲用水 1．供水類 別（二次供水可與其他項同選）：（ 1）集中式供水：（市政供水□ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)水廠供水□ 村級水站供水□ 自建設(shè)施供水□） （ 2）分散式供水□ （ 3）其他□ （請注明） （ 4）二次供水□（ 水箱數(shù) □ ，其中用于生活用水水箱數(shù) □ 用于消防用水水箱數(shù) □） 2．學(xué)生飲水類別（可多選）： 開水□ 桶裝水□ 凈化水□ 沙濾水□ 現(xiàn)制現(xiàn)售水□ 分質(zhì)供水□ 其他□ 六、健康管理 1．校醫(yī)院（室）、衛(wèi)生室數(shù) □□□ 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù) □□□□ 保健室數(shù) □□□ 保健教師數(shù) □□□□ 2．學(xué)生體檢數(shù) □□□□□□ 3．學(xué)生健康檔案：有□ 無□ 4．學(xué)生常見病防治：開展□ 部分開展□ 未開展□ 5．急、慢性傳染病、地方病防控：開展□ 未開展□ 6．健康教育納入年度教學(xué)計劃：是□ 否□ 7．突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案：有□ 無□ 8．生活飲用水衛(wèi)生管理制度：有□ 無□ 9．傳染病疫情報告登記及管理制度：有□ 無□ 10．專人負(fù)責(zé)疫情報告：是□ 否□ 七、辦學(xué)情況 1．正?！? 2．關(guān)閉□ 檢 查 人： 學(xué) 校 負(fù) 責(zé) 人： 檢 查 日 期： 3 12 學(xué)校食堂食品安全自查表 食堂名稱 ： 食堂地址： 食堂類型： □大學(xué) □ 高職高專 □中學(xué) □小學(xué) 檢查內(nèi)容 檢查方法 標(biāo)準(zhǔn)或要求 現(xiàn)場檢查情況 標(biāo)準(zhǔn)或要求出處 是 否 （描述現(xiàn)場情況） 組 織制度建設(shè) 查看食品安全管理組織、人員及制度等相關(guān)材料 是否建立了以校長為第一責(zé)任人的學(xué)校食堂食品安全責(zé)任制。 《餐飲服務(wù)食品 安全操作規(guī)范》 是否落實了食品安全責(zé)任制度，明確各環(huán)節(jié)、各崗位從業(yè)人員的責(zé)任。 對外承包食堂是否制定準(zhǔn)入要求，并把食品安全作為承包合同的重要內(nèi)容，是否切實加強(qiáng)監(jiān)督檢查，督促承包人落實各項食品安全管理制度。 《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》 實際經(jīng)營項目與餐飲服務(wù)許可范圍是否相符， 是否存在超范圍經(jīng)營問題。 《食品安全法》及其實施條例、《餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)督管理辦法》、《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》 是否具有消除老鼠、蟑螂、蒼蠅和其他有害昆蟲及其孳生條件的防護(hù)措施。 從業(yè)人員健康管理 查看書面材料并進(jìn)行現(xiàn)場核查 是否建立了從業(yè)人員健康管理制度。 從業(yè)人員健康合格證明是否都在有效期內(nèi)。 4 負(fù) 責(zé) 人 ： 聯(lián)系電話： 檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有 合理缺項，請標(biāo)明 采購索證管理 現(xiàn)場查閱制度和記錄等資料 采購食品及原料、食品添加劑及食品相關(guān)產(chǎn)品是否進(jìn)貨查驗、索證索票并具有采購記錄臺賬。 是否存在國家禁止使用或來源不明的食品 及原料、食品添加劑及食品相關(guān)產(chǎn)品。 清洗消毒管理 查看現(xiàn)場 食堂是否配備有效洗滌消毒設(shè)施，且數(shù)量滿足實際需要。 消毒池是否與其他水池混用。 餐飲具消毒效果是否符合相關(guān)要求。 《餐飲 服務(wù)食品安全操作規(guī)范》 是否有 存放有毒、有害物品及個人生活物品 情況。 是否使用超過保質(zhì)期限、腐敗變質(zhì)等影響食品安全的食品。 四季豆、豆?jié){等食品是否燒熟煮透 。 存放時間超過 2 小時的食品食用前是否經(jīng)充分加熱。 《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》 是否達(dá)到 專 人采購、專人保管、專人領(lǐng)用、專人登記、專柜保存 要求 。 13 18 學(xué)校分質(zhì)供水衛(wèi)生自查表 學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容 檢查方法 標(biāo)準(zhǔn)或要求 現(xiàn)場檢查情況 標(biāo)準(zhǔn)或要求出處 是 否 （描述現(xiàn)場情況） 衛(wèi)生許可證 查看衛(wèi)生許可證 有衛(wèi)生許可證 《衛(wèi)生部關(guān)于分質(zhì)供水衛(wèi)生許可證發(fā)放問題的批復(fù)》（衛(wèi)監(jiān)督發(fā) [2021]191號） 衛(wèi)生許可證有效 日常生產(chǎn)衛(wèi)生管理 查閱書面資料 建立健全生活飲用水衛(wèi)生管理規(guī)章制度 《生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》；《生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范》 有專職或兼職工作人員管理生活飲用水衛(wèi)生工作 使用的涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品必須符合衛(wèi)生安全和產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，并持有省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件，方可在集中式供水單位中使用 建立放水、清洗、消毒和檢修制度及操作規(guī)程 有貯水設(shè)備定期 清洗消毒記錄 有水質(zhì)檢測合格報告 14 消毒劑生產(chǎn)單位有衛(wèi)生許可證 消毒劑有衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文件 查看現(xiàn)場 水凈化處理設(shè)備、設(shè)施滿足凈水工藝要 求，必須有消毒設(shè)施，且設(shè)施正常運轉(zhuǎn) 水質(zhì)檢驗 查看日常自檢 水質(zhì)檢測檢驗室儀器和設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，或有委托檢測合同 《生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范》 水質(zhì)檢驗人員有相關(guān)資質(zhì)證明 水質(zhì)檢測有記錄，水質(zhì)測定項目及檢測頻率與之日供水能力相符合 人員衛(wèi)生要求 查看直接從 事供、管水人員健康證、培訓(xùn)證明 直接從事供、管水人員應(yīng)每年進(jìn)行健康檢查，上崗前應(yīng)當(dāng)取得“健康合格證明” 《生活飲用水集中式供水單位衛(wèi)生規(guī)范》 直接從事供、管水人員經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格后方可上崗 檢查人： 學(xué)校負(fù)責(zé)人： 檢查日期： 注：上述表內(nèi)如有合理缺項，請標(biāo)明 15 19 學(xué)校自建集中式供水衛(wèi)生自查表 學(xué)校名稱（蓋章）： 檢查內(nèi)容 檢查方法