【正文】 得到患者(家屬)的承諾，此時(shí)，醫(yī)患雙方又形成了新一輪的合同關(guān)系，并受此制約。這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，就是在醫(yī)療過程中醫(yī)生違反法律、法規(guī)、規(guī)章及醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)造成患者人身損害，構(gòu)成的是侵權(quán)責(zé)任，也可能構(gòu)成違約責(zé)任，就是所謂責(zé)任竟和的問題，法律規(guī)定當(dāng)事人可以選擇違約或者侵權(quán)，但患者基本上會選擇侵權(quán)責(zé)任，為什么？主要因?yàn)榘凑沼嘘P(guān)法律規(guī)定侵權(quán)責(zé)任賠償損失不僅包括全部財(cái)產(chǎn)損失，而且包括精神損害賠償，賠償金額要比違約責(zé)任大的多；而且法律規(guī)定醫(yī)院要自己證明自己的醫(yī)療行為沒有過失，而違約仍采用誰主張，誰舉證原則，原告要首先證明醫(yī)院存在違約的事實(shí)；不過，法律規(guī)定違約責(zé)任訴訟時(shí)效為一般時(shí)效，即兩年，而侵犯人身權(quán)利的訴訟時(shí)效為一年，從知道或者應(yīng)知權(quán)利被侵犯之日起計(jì)算。這些規(guī)定都是公法賦予醫(yī)務(wù)人員的公共職責(zé)，在履行這些義務(wù)時(shí)，完全具備行政法的執(zhí)法性、單方性等特點(diǎn)。最后，隨著醫(yī)院經(jīng)營體制改革的深入，醫(yī)院的經(jīng)營服務(wù)項(xiàng)目不斷擴(kuò)大，醫(yī)方不僅通過醫(yī)療技術(shù)和知識為患者服務(wù)，而且將為患者提供藥品、飲食、娛樂等服務(wù)，甚至還為患者親屬提供食住。如拿了假藥、錯藥給患者造成患者人身損害，這種情況與經(jīng)營者賣假貨、錯貨性質(zhì)是相同的?！景咐洪L垣縣張付強(qiáng)起訴縣人民醫(yī)院侵犯隱私權(quán)糾紛案?！稐l例》規(guī)定的醫(yī)療事故概念是這樣的：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。該條例按照不同損害結(jié)果，把 醫(yī)療事故分為四級，可以說四級醫(yī)療事故基本涵蓋了所有因過失造成患者較大損害后果的情況?！稐l例》第33條規(guī)定，有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故，（一）、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）、在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊發(fā)生醫(yī)療意外的：（三）、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）、無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）、因不可抗力造成不良后果的。根據(jù)當(dāng)時(shí)最高人民法院相關(guān)解釋，不構(gòu)成醫(yī)療事故的只是不按照《條例》承擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任，若有過失并造成損害后果，還是要按照《民法通則》及相關(guān)司法解釋要承擔(dān)民事賠償責(zé)任的。對發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，除依照前款處罰外，衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停６個月以上１年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書?！靖鶕?jù)陳民中案、新密案分析醫(yī)療事故罪的構(gòu)成要件】為了貫徹執(zhí)行《條例》，2003年初最高人民法院下發(fā)了《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱《通知》）。最高人民法院于2003年12月4日又出臺了一個司法解釋《關(guān)于審理人身損害賠償若干問題的解釋》，其中它把醫(yī)療損害作為一種特殊人身損害納入范疇。這就出現(xiàn)了當(dāng)時(shí)人民法院審理醫(yī)療糾紛法律適用方面和醫(yī)療糾紛鑒定方面的二元論?！韭毭髦邪负屠钛喾桨浮?009年底公布，2010年7月1日實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》終結(jié)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為人民法院處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)的時(shí)代。實(shí)際上，由于醫(yī)療事故這個概念深入人心，老百姓在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的時(shí)候首先考慮的都是是否構(gòu)成醫(yī)療事故，他們以為只有構(gòu)成醫(yī)療事故才能說到民事賠償問題。但人民法院已經(jīng)不再以此作為處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第七章從第54條到64條，用了11條的條款專門規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任。從法院審理角度，這個法律已經(jīng)取代了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，從案由上，現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛叫“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”，已經(jīng)不再使用“醫(yī)療事故賠償糾紛”的案由。因?yàn)樗痉ㄨb定屬于社會中介機(jī)構(gòu)，獨(dú)立對外鑒定并承擔(dān)責(zé)任，所以，這個鑒定應(yīng)該說比較中允和公正，老百姓公認(rèn)具有更大可信度。第54條規(guī)定明確了醫(yī)療損害適用過錯責(zé)任原則。這是侵權(quán)法的一個基本概念，構(gòu)成侵權(quán)，一般有四要件或三要件說：違法行為、過錯、損害后果、因果關(guān)系。這些侵權(quán)行為只要發(fā)生了，產(chǎn)生了損害后果，二者之間有因果關(guān)系，侵權(quán)者就需要承擔(dān)民事賠償責(zé)任。第二款規(guī)定：根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。以前，最高人民法院在2001年12月21日出臺了一個司法解釋《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這讓醫(yī)院普遍感到恐慌，自證清白是加重了醫(yī)院訴訟的負(fù)擔(dān)，讓人壓力很大，特別是若醫(yī)院病歷存在問題，醫(yī)院就難以說得清楚自己的問題了。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，舉證責(zé)任導(dǎo)致必須有法律的明確規(guī)定才適用，但該法第七章并沒有對此作出規(guī)定，因此，在醫(yī)療糾紛處理中，法律已經(jīng)修改了以前司法解釋的有關(guān)“舉證責(zé)任倒置”的規(guī)定，使用一般舉證規(guī)則：誰主張，誰舉證。這里，在訴訟中就是表現(xiàn)為患方必須提出司法鑒定的申請。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。下面我們重點(diǎn)講講這個問題。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員 的批準(zhǔn)后實(shí)施。【發(fā)生在2007年11月21日北京某醫(yī)院的孕婦胎兒死亡案經(jīng)媒體曝光后全國聞名，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院，面對身無分文的孕婦，醫(yī)院決定免費(fèi)入院治療，而其同來的丈夫竟然卻拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無策，在搶救了3個小時(shí)后，醫(yī)生宣布孕婦搶救無效死亡。為了讓該男子簽署同意手術(shù)單，甚至醫(yī)院的許多病人及家屬都出來相勸，一名住院的病人當(dāng)場表示：如果該男子簽字，則立即獎勵他一萬元錢?！边^了一會，他開始放聲大哭：“再觀察觀察吧”?！痹撫t(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在3個小時(shí)的急救過程中，一方面請110緊急調(diào)查該孕婦的戶籍，試圖聯(lián)系上她其他家人；一方面上報(bào)了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級領(lǐng)導(dǎo)，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進(jìn)行手術(shù)。呼吸機(jī)已經(jīng)無任何作用，幾個醫(yī)生輪番進(jìn)行心臟按摩?！吭u價(jià)：尊重患方知情同意權(quán)與搶救患者生命的矛盾，但醫(yī)院在這個案例中沒有過失，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么法律責(zé)任。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。這里的“特殊檢查、特殊治療”是指有一定的危險(xiǎn)性或會產(chǎn)生一定損傷的情況，以及將會有較大花費(fèi)等情況。那么，患者享有哪些知情權(quán)？我國相關(guān)法律規(guī)定：患者有權(quán)知道自己的病情、診斷、治療情況；有權(quán)知道醫(yī)師擬定給自己實(shí)施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的其它情況；有權(quán)同意或者拒絕進(jìn)行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案；在有多種治療器械或多個治療方案時(shí)，有選擇權(quán)?；颊邔ψ约旱牟∏楹椭委煷胧┫碛兄闄?quán)。即醫(yī)師有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)履行向患者進(jìn)行告知的義務(wù)；有經(jīng)患者同意后才可進(jìn)行相關(guān)特殊檢查檢查、特殊治療的義務(wù)；有解答患者對告知相關(guān)問題的義務(wù)；有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù)；在不宜或者無法向患者告知的情況下，有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關(guān)系人進(jìn)行告知的義務(wù)。當(dāng)然，患者的知情權(quán)、醫(yī)生的告知義務(wù)的內(nèi)容決不單單局限在上述幾個方面，應(yīng)更廣泛地體現(xiàn)在醫(yī)療活動的各個環(huán)節(jié)。根據(jù)這一《意見》，一個病人的知情同意權(quán)，是指病人有權(quán)享有知曉本人 病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施以及預(yù)后和費(fèi)用方面的情況，并自主選擇適合于自己需要和可能的治療決策的權(quán)利。對患者的病情輕重、痊愈的可能性，醫(yī)生有告知患者或其家屬的義務(wù)。三、對于醫(yī)療行為可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生的幾率和危險(xiǎn)結(jié)果預(yù)防的可能性，如藥物的毒副作用、手術(shù)的并發(fā)癥，特別是醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)師防止危險(xiǎn)發(fā)生的能力等，患者也有知道的權(quán)利。診療某一特定的疾病的方法通常不止一種，且不同的方法其療效很不一致，對醫(yī)師的技術(shù)要求不同，醫(yī)療費(fèi)用也不同，醫(yī)師應(yīng)對可替代的醫(yī)療行為予以詳細(xì)說明。一提起醫(yī)患糾紛，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)叫苦，并采取多種措施“防范”。提供多種治療方案，介紹不同方案應(yīng)用器械的差異、具體的手術(shù)過程、預(yù)后效果及相應(yīng)的治療費(fèi)用。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)自律。因此，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐中，不能有單純的技術(shù)觀點(diǎn)和家長作風(fēng)，要不斷地培養(yǎng)人文精神，特別是增強(qiáng)倫理和法律意識，才能建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少和預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生。政府有關(guān)方面應(yīng)該發(fā)揮重要的作用，完善監(jiān)管措施，加大執(zhí)法力度。在醫(yī)療活動中，過去一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自主權(quán)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)以醫(yī)生為中心，患者處于醫(yī)療活動中的從屬地位。醫(yī)生在知識、心理等方面處于相對強(qiáng)勢地位，患者處于弱勢地位，醫(yī)生往往容易忽略患者的權(quán)利，認(rèn)為患者什么也不懂，說起來比較費(fèi)事，自己也是為患者著想，沒必要把情況都說明白，患者會理解的。但他恰恰忽略了一個最基本的問題，就是患者對自己身體健康比其他任何人更關(guān)注，我們作醫(yī)生的沒有理由不尊重患方的知情權(quán)和選擇權(quán)?？梢哉f，對患者知情權(quán)的不尊重是引發(fā)醫(yī)患矛盾的首要原因。和諧醫(yī)患關(guān)系是建立在醫(yī)患雙方的信任和理解之上的，而雙方之間的信任和理解又賴于患者的知情，患者知情權(quán)的落實(shí)則有賴于醫(yī)生的告知。通過有效的溝通，建立醫(yī)患雙方的信任，才能最大限度地避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生，它不僅不是給醫(yī)療活動制造難題，而且能夠塑造一個健康、和諧、誠信的醫(yī)患關(guān)系。對于這些協(xié)議的效力，應(yīng)理解為醫(yī)方履行了風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，是對患者知情、選擇權(quán)的釋明，對于醫(yī)方是否承擔(dān)法律責(zé)任沒有實(shí)質(zhì)的影響?！景咐?】在我國最早報(bào)道的相關(guān)案件，是在1996年6月，陳某因左眼 復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫手術(shù)摘除，術(shù)后發(fā)現(xiàn)左眼睜不開。陳某起訴到法院，法院以醫(yī)院沒有告知可能引起的并發(fā)癥，侵害了其知情權(quán)為由，起訴到法院，經(jīng)二審法院審理后認(rèn)為，武警醫(yī)院雖在診療過程中沒有過錯，但其未向陳瑞雪告知手術(shù)后果，導(dǎo)致陳瑞雪無法行使選擇手術(shù)與否的權(quán)利，侵犯了陳瑞雪的知情權(quán)，武警醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)法律責(zé)任。該判決開創(chuàng)了我國以侵犯知情同意權(quán)作為判決依據(jù)的先河。同年2月10日某市立醫(yī)院為患者盧金進(jìn)行超聲檢查，初診病癥為“左下頜角實(shí)質(zhì)性占位（淋巴結(jié)腫大）”。2001年2月15日被告作出病理診斷為：“（左頸部）淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。經(jīng)外地幾家醫(yī)院診斷，盧金是患非何杰金氏淋巴瘤。后因盧金是患惡性淋巴瘤，經(jīng)化療后效果不佳，病情加重，經(jīng)搶救無效死亡。2002年2月6日，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作出結(jié)論：不屬于醫(yī)療事故。[判決]法院審理認(rèn)為，患者盧金主動到某市立醫(yī)院交清各種檢查治療費(fèi)用后，自愿接受醫(yī)院的門診檢查治療，而醫(yī)院由于工作疏忽大意，在未讓患者或原告簽字前便對盧金左頸部的腫物進(jìn)行手術(shù)切除、活檢，違反了國務(wù)院制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)的是行政管理責(zé)任。評價(jià)：構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)賠償。四年前，已成年的患者再次發(fā)病，該三級甲等醫(yī)院控制住病情后，仍未告知其相關(guān)注意事項(xiàng)。死者家屬以醫(yī)院未盡到告知義務(wù)為由狀告該三級甲等醫(yī)院。被告在患者1993年出院時(shí)未能告知疾病的預(yù)防措施及要求。被告的行為導(dǎo)致患者及其親屬對疾病沒有正確認(rèn)識，在1993年到2002年8月間疏忽了對疾病的及時(shí)檢查和治療，延誤了病情，具有過錯。2002年8月，患者就診時(shí)病情已經(jīng)嚴(yán)重，被告應(yīng)當(dāng)將患者及時(shí)收住入院，請外科會診或者建議轉(zhuǎn)診外科，這是醫(yī)生負(fù)有的高度注意義務(wù)，被告疏于履行上述義務(wù)，致使患者喪失了最佳的治療時(shí)機(jī)。此外，患者的死亡給其家屬造成了精神傷害，被告應(yīng)當(dāng)賠償精神撫慰金，根據(jù)被告的過錯程度及損害后果等情節(jié)，酌定精神撫慰金為3萬元?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院診療行為有過錯，索賠20萬余元?！景讣胤拧?008年8月，樊城人張紅(化名)因肘部長了脂肪瘤，到牛首衛(wèi)生院治療。手術(shù)中，張紅的左側(cè)上肢不能順利抬起。張紅兩次入院治療。張紅以牛首衛(wèi)生院的診療行為存在過錯為由，將牛首衛(wèi)生院告上法庭，要求院方賠償其因傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、。市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書認(rèn)定：醫(yī)院的醫(yī)療行為與張紅突發(fā)腦血管意外無關(guān)。該爭議事件不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院存在的缺陷是術(shù)前告知書上無患者簽字。張紅患脂肪瘤多