【正文】 的關(guān)節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關(guān)節(jié)等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關(guān)節(jié)半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。還可累及心臟、呼吸系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 及眼球，還可導(dǎo)致貧血。此外還有緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎、成人Still?。ˋOSD）（以高熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹等的急性發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的一種少見的RA類型）、老年發(fā)病的RA等。①晨僵至少1小時（≥6周）；②3個或3個以上的關(guān)節(jié)受累（≥6周）； ③手關(guān)節(jié)（腕、MCP或PIP關(guān)節(jié)）受累（≥6周）； ④對稱性關(guān)節(jié)炎（≥6周）； ⑤有類風濕皮下結(jié)節(jié)； ⑥X線片改變；⑦血清類風濕因子陽性（滴度1：32）。因此RF 陽性與否不能作為診斷RA 的惟一依據(jù)[2] [2]潘麗恩，馬驥良，李新民． 隱性類風濕因子的測定和臨床意義的初步探討［J］． 中華風濕病學(xué)雜志，2004，8(8): 485 － 487（2）抗角蛋白抗體(AKA)AKA是用免疫熒光法檢測到的RA 患者血清中一種能與鼠食管角質(zhì)層反應(yīng)的抗體，其靶抗原為大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，這些抗原蛋白與人表皮中間絲體相關(guān)蛋白關(guān)聯(lián)?？菇堑鞍卓贵w可以作為確診RA 的方法之一，可聯(lián)合其他自身抗體同時檢測（3）抗核周因子 APF、AKA、RF 檢測可提高對RA 診斷特異性及診斷率，該3 種抗體檢測者中，兩種以上抗體陽性的RA 患者，骨破壞更嚴重。（4）抗RA33抗體 抗RA33抗體被認為是類風濕關(guān)節(jié)炎患者早期出現(xiàn)的一種特異性自身抗體，對RA 診斷具有極高的特異性?？筍a 抗體在RA 檢測中敏感度為44． 8%，特異度為95． 8%，Sa 抗原存在于RA 患者關(guān)節(jié)滑膜組織中，在RA 發(fā)病和疾病進展過程中發(fā)揮了一定的作用，Sa 抗原的檢測有助于 RA 的診斷。陽性預(yù)測值為87． 9%，陰性預(yù)測值為75． 1%，在RA 的早期診斷中有一定的意 義［12］。臨床上多關(guān)節(jié)痛患者，MRI 顯示有對稱性滑膜強化或增厚，高度提示為早期RA，當關(guān)節(jié)積液、肌腱炎、骨侵蝕、骨髓水腫中有至少1 ～ 2 項并存時，可確診為RA。（二）辯證診斷中醫(yī)學(xué)上證作為整體診法和整體思維的認識結(jié)果反映的是人體的總體特征，是一種整體的狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)主要分為以下幾型: :關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、畸形，并口渴、小便黃、大便干，舌質(zhì)紅、苔黃且膩，脈滑；:關(guān)節(jié)遇寒而痛，與濕熱反，口淡而不渴，舌質(zhì)淡而苔白，脈弦緊；:關(guān)節(jié)腫痛，肢體溫、面白、精神乏力，舌質(zhì)淡而苔白，脈沉且細弱；:關(guān)節(jié)脹、酸痛，腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、五心煩熱，喜咽而干，舌質(zhì)紅且少苔，脈沉且細、弦；:關(guān)節(jié)腫脹刺痛，夜間為甚，皮下或有硬結(jié)、局部膚色晦暗、干燥無光，女性經(jīng)量少，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉而細澀。手、膝、髖及脊柱關(guān)節(jié)易受累，而掌指、腕及其他關(guān)節(jié)較少受累。晨僵時間多小于半小時。不伴有皮下結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。 本病以青年男性多發(fā)，以中軸關(guān)節(jié)如骶髂及脊柱關(guān)節(jié)受累為主，雖有外周關(guān)節(jié)病變，但多表現(xiàn)為下肢大關(guān)節(jié)，為非對稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉(zhuǎn)子、跟腱、脊肋關(guān)節(jié)等肌腱和韌帶附著點疼痛。X線片可見骶髂關(guān)節(jié)侵襲、破壞或融合，患者類風濕因子陰性，并且多為HLAB27抗原陽性。腫瘤骨轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位以脊椎骨、顱骨、骨盆及肋骨等軀干骨多見，但也要注意發(fā)生廣泛性骨轉(zhuǎn)移的患者，這種神經(jīng)性疼痛持續(xù)時間久，程度嚴重，一般不能被普通藥物緩解［5］。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)多種自身抗體。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變，或伴有銀屑病家族史。（二）中醫(yī)學(xué)鑒別診斷四、臨床治療（一）提高臨床療效的要素（二）辨病治療第三篇：類風濕性關(guān)節(jié)炎病例類風濕性關(guān)節(jié)炎病例模板：反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛三年，加重一月：患者于三年前起無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛，活動關(guān)節(jié)時疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，℃，自覺全身不適，乏力，無頭痛，無皮疹，無惡心及嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹痛及腹瀉，無腰痛及肉眼血尿，三年來患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形，多次在當?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎止痛處理（不祥），癥狀無明顯緩解，一月前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，關(guān)節(jié)疼痛不能耐受，夜間尤甚，生活不能自理，今來我院就診，門診以“類風濕性關(guān)節(jié)炎”收入院。：否認肝炎結(jié)核病史，否認高血壓，糖尿病病史，否認消化性潰瘍及消化道出血史，否認藥物過敏史。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。：2014/5/5，我院RF：300IU/：類風濕性關(guān)節(jié)炎：；“反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛三年，加重一月”入院；，活動關(guān)節(jié)時疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，℃，自覺全身不適。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。主要累及膝、脊柱等負重關(guān)節(jié)。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變。血清RF陰性。然而本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。該患者無上述典型表現(xiàn)不支持此診斷。病因及發(fā)病機制本病病因不明，可能與下列因素有關(guān)。而70%~80%的患者血清RF陽性。本病病人HLA－DR4抗原檢出率明顯升高，在某些家族中發(fā)病率也較高，故提示發(fā)病與遺傳有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)RA病人存在皮質(zhì)醇節(jié)律率亂，可能與RA的發(fā)病有關(guān)。病理RA呈慢性、進行性、侵襲性經(jīng)過，其基本病理改變是主要累及關(guān)節(jié)滑膜(以后可波及到articular cartilage、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌腱)，其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織(connective tissue)的廣泛性炎癥性疾病。在慢性期，synovial membrane增生肥厚，synovial membrane下層大量淋巴細胞呈彌散狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，有新生血管和大量被激活的纖維母樣細胞及隨后形成的纖維組織，形成許多絨毛樣突起, 又稱血管翳(pannus)，可從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜，向軟骨面伸展，最后可將軟骨完全覆蓋，遮斷了articular cartilage從滑液攝取營養(yǎng)，同時通過金屬蛋白酶對articular cartilage的侵襲、裂解作用，使軟骨基質(zhì)及水分喪失，articular cartilage發(fā)生潰瘍破壞。關(guān)節(jié)附近的骨骼骨質(zhì)疏松，肌肉和皮膚可萎縮。類風濕結(jié)節(jié)是本病特征性病變，可見于5%~15%的病人，分布很廣，好發(fā)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可見于肺。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。臨床表現(xiàn)%，較白種人的1%稍少。任何年齡均可發(fā)病，但多發(fā)于20~60歲，45歲左右最常見。RF突出的臨床表現(xiàn)為慢性的、反復(fù)發(fā)作的、逐漸加重的、對稱性的、多發(fā)性的關(guān)節(jié)炎，可累及全身任何滑膜關(guān)節(jié)，常常以手、腕、足等小關(guān)節(jié)最先受累，以手的近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)常見，逐漸發(fā)展為手、腕、膝、肘、踝等多關(guān)節(jié)炎，但極少侵犯遠端指、趾間關(guān)節(jié)。本病起病緩慢，多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀，發(fā)作期。關(guān)節(jié)疼痛在早晨、夜里和陰天下雨、寒冷、受凍, 感冒時尤易加重。morning stiffness是反映全身炎癥嚴重程度的一個很好指標，morning stiffness持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。晚期關(guān)節(jié)ankylosis或deformity。關(guān)節(jié)ankylosis和deformity的程度與是否得到及時正確的醫(yī)療指導(dǎo)、是否注意功能鍛煉、病情進展的快慢等因素有關(guān)。手指可呈杵狀（近節(jié)）改變，繼而拇指呈天鵝頸指，掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜，甚則呈爪形改變（圖2～5）；腕關(guān)節(jié)破壞更為多見，常見強直性功能喪失；肘關(guān)節(jié)多呈半屈狀不能伸直；足趾變形也為多見，踝、膝關(guān)節(jié)功能受限亦不罕見。類風濕嚴重的骨質(zhì)疏松，常引起骨痛、關(guān)節(jié)活動受限、自發(fā)性骨折等。10%～30%的患者可出現(xiàn)類風濕性皮下結(jié)節(jié)，多見于肘、指、腕等關(guān)節(jié)伸側(cè)，～3cm大小，血清RF強陽性者皮下類風濕結(jié)節(jié)更常見。實驗室及其他檢查實驗室檢查：病人可有輕度貧血及白細胞計數(shù)增高，淋巴細胞及血小板增多為活動期的表現(xiàn)。70％～80%的患者血清RF陽性，其滴度與本病的活動性和嚴重性成正比。也有5％的正常人RF低滴度陽性。晚期關(guān)節(jié)軟骨壞死可使關(guān)節(jié)間隙變狹窄、消失及纖維化，關(guān)節(jié)半脫位。II期: 關(guān)節(jié)間隙狹窄。腕及手關(guān)節(jié)攝片可見RA典型的放射學(xué)改變。其中第l～4項必需持續(xù)存在6周以上。鑒別診斷（一）強直性脊柱炎Ankylosing spondylitis：①絕大多數(shù)為男性發(fā)病。③血清RF為陰性，類風濕結(jié)節(jié)少見。手、足關(guān)節(jié)極少受累。②多發(fā)生于脊柱及下肢負重的大關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)雖疼痛，但無發(fā)熱等全身癥狀。③血沉正常，RF陰性。（三）風濕性關(guān)節(jié)炎：多見于兒童及青年，以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛起病，發(fā)病前常有急性扁桃體炎或咽峽炎。關(guān)節(jié)炎癥消退后不留永久性損害，很少關(guān)節(jié)畸形。（四）痛風性關(guān)節(jié)炎：早期易于RA相混淆。發(fā)作時多急驟起病，數(shù)小時內(nèi)