【正文】 P、Lfx”方案抗結(jié)核治療2年余。停藥后仍有咯血，自行在社區(qū)予以止血治療。)治療指征。,趙**,第十八頁，共五十七頁。 y236。住院號(hào)：145441。2015年11月在香港浸會(huì)醫(yī)院行肺部CT示；右上肺、右下肺斑片結(jié)節(jié)影，反復(fù)行痰結(jié)核菌細(xì)菌學(xué)檢查陰性，未予特殊治療。 因咯血增多于18/1212/1在我院的結(jié)核科、胸外科住院治療。23/12 行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，（左上肺）病理報(bào)告：見少量肺組織，肺泡(f232。o)周圍 見大量紅細(xì)胞，色素沉著，少量滲出液。30/12 BAL液基細(xì)胞學(xué)：未見腫瘤細(xì)胞。6/1 胸部CT+三維重建：左肺上葉前段支氣管阻塞，合并阻塞性炎癥及不張，較前加重，其性質(zhì)待查，結(jié)核與肺CA鑒別，建議CT增強(qiáng)掃描或纖支鏡檢查；考慮右肺上葉繼發(fā)性結(jié)核可能性大；雙肺下葉纖維灶。但患者仍然間斷咯血，并無好轉(zhuǎn)。12/1患者出院并返回香港就診。,郭**,第二十頁，共五十七頁。ngl236。nglǐ)結(jié)果報(bào)告：血管肉瘤。建議轉(zhuǎn)腫瘤科治療。 半年后再次發(fā)生咯血。,第二十一頁，共五十七頁。b236。)1周”入院。2013118至深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院就診，胸片及B超檢查示胸腔積液、心包積液，給予胸腔、心包積液穿刺抽液術(shù)，抽出暗紅色積液；檢查提示為滲出液。 我院2013124腹部MRI報(bào)告：1.肝臟、脾臟及椎體內(nèi)多發(fā)病灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤與感染鑒別，不除外脈管類病變；2.脾大。肝穿刺活檢術(shù)病理：慢性乙肝肝炎，輕度；少部分肝竇擴(kuò)張、充血。全院病例討論考慮良性疾病可能性大，惡性疾病不能除外；予診斷性抗結(jié)核治療。20131231返回我院，但放射科考慮進(jìn)行縱膈腫物穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，遂再次出院。,第二十二頁，共五十七頁。,病例五 找不到結(jié)核病證據(jù)時(shí)，注意少見的疾病導(dǎo)致(dǎozh236。介入科行DSA檢查，結(jié)果提示乙狀結(jié)腸系膜處一條靜脈出血，術(shù)中無法給予止血，改為進(jìn)行剖腹探查術(shù)，留取肝臟組織送檢。21/1患者自動(dòng)(z236。ng)出院。出院后半月內(nèi)發(fā)生多發(fā)出血而死亡。,血管肉瘤也稱惡性血管內(nèi)皮瘤，是由血管內(nèi)皮細(xì)胞或向血管內(nèi)皮細(xì)胞方向分化的間葉細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，較少見。 好發(fā)于皮膚、皮下、肌肉和骨組織，也可發(fā)生于口腔、縱隔和腹膜后等部位。 通常是單發(fā)，大小不一，直徑為1～4cm，質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)狀或斑塊，表面皮膚正常，偶見靜脈曲張(j236。iqūzhāng)或毛細(xì)血管擴(kuò)張；有時(shí)表現(xiàn)為良性，邊界清楚，生長緩慢。本瘤惡性程度較高，常在早期即可經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨，經(jīng)淋巴可轉(zhuǎn)移至引流區(qū)淋巴結(jié)。,你知道嗎？血管(xu232。,再看表格，會(huì)不會(huì)有另外(l236。i)的體會(huì)？,大咯血多見于肺結(jié)核(38%)、支氣管擴(kuò)張(30%)、支氣管肺癌(9%)，慢性(m224。ng)肺部炎癥和肺膿腫(9% ),第二十六頁，共五十七頁。,藥物(y224。)治療,一、垂體(chu237。cǐ)分類？,引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )；血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )； 肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )； 血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )； 凝血因子缺陷或凝血過程障礙(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)；其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。,藥物(y224。)治療,一、垂體后葉素 二、血管擴(kuò)張劑 三、促凝血(止血(zhǐ xu232。,舉例，肺結(jié)核咯血(kǎ xiě)的用藥選擇的依據(jù),細(xì)菌所致毒血癥 肺結(jié)核病灶進(jìn)展(j236。i) 毛細(xì)血管豐富，血管瘤 細(xì)菌壞死，血管侵蝕 瘺道 凝血因子、血小板減少 血管畸形,如上所述，肺結(jié)核咯血主要由于血管異常而發(fā)生，而與凝血抗凝血平衡關(guān)系不大?？┭幬锏倪x擇，應(yīng)主要針對(duì)血管異常，而調(diào)節(jié)血小板、調(diào)節(jié)凝血功能是輔助手段。,垂體(chu237。tǐ)后葉素是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。ng)機(jī)制可歸納為： 血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )； 血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )； 肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )； 血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )； 凝血因子缺陷或凝血過程障礙(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)； 其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。,大咯血：25%葡萄糖液20～40ml+垂體(chu237。 對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對(duì)本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。tǐ)后葉素（略）,第三十二頁，共五十七頁。o)嗎？垂體后葉素和去氨加壓素,垂體后葉素是從動(dòng)物腦腺垂體中提取的水溶性成分，包含催產(chǎn)素和加壓素（抗利尿激素）兩種不同的激素。加壓素能直接收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管（尤其對(duì)內(nèi)臟血管），可降低門靜脈壓和肺循環(huán)壓力(yāl236。 醋酸去氨加壓素為天然精氨加壓素（又稱抗利尿激素或血管加壓素）的結(jié)構(gòu)類似物，系對(duì)天然激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行兩處改動(dòng)而得?？墒寡獫{中凝血因子VIII（VIII：C）的活力增加24倍；也使Von Willebrand因子抗原（VWF：AG）的含量增加；同時(shí)釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子（tPA）。 兩者均可用于止血治療，垂體后葉素作用于收縮肺小動(dòng)脈，醋酸去氨加壓素作用于增強(qiáng)凝血因子。醋酸去氨加壓素：用藥后約60min達(dá)高峰；半衰期為34h。,藥物(y224。)治療,一、垂體后葉素 二、血管(xu232。,血管(xu232。zhǎi)、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )； 血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )； 凝血因子缺陷或凝血過程障礙(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)； 其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。,酚妥拉明,１）最適用于心力衰竭的咯血(kǎ xiě),能達(dá)到止血、控制心衰的作用 ２）合并高血壓的咯血患者,用法： 5%葡萄糖液500ml 靜滴 酚妥拉明1020mg 58ml/min，用57天 注意：用藥前后監(jiān)測(cè)血壓，若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充(bǔchōng)血容量,第三十六