【正文】 值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，未按規(guī)定完成扣責(zé)任人每份100元。第五條、住院病歷中必須體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任或副主任醫(yī)師（或副院長）查房應(yīng)72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，并審核簽字，未按要求完成扣責(zé)任人每份100元。有涂改的一處扣責(zé)任人100元。未按要求完成扣當(dāng)事人每次50元。內(nèi)容包括轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第八條、住院1月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第九條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。急會(huì)診申請(qǐng)應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。第十二條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。第十三條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。第十四條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)或輸血病人未進(jìn)行感染性疾病篩查的扣責(zé)任人每份100元。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第十七條、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。第十八條、出院小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副院長主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。未按要求完成扣當(dāng)事人每份100元。未按要求完成扣當(dāng)事人每份1000元。未按要求完成扣當(dāng)事人每份1000元。未按要求完成扣當(dāng)事人100元。未按要求完成扣當(dāng)事人100元。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)患溝通3天內(nèi)未進(jìn)行醫(yī)患溝通的（患者無簽名視為未溝通），或住院溝通少于2次的，每次扣責(zé)任人100元。第二十六條、住院證上項(xiàng)目要填全，字跡要清晰，病名要寫全，住址要填到村組。護(hù)理文書第二十七條：護(hù)理病歷應(yīng)按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》《積玉口鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理病歷考核標(biāo)準(zhǔn)》，及時(shí)完整書寫，護(hù)理病歷質(zhì)量考評(píng)滿分100分。要求合格文書率100%。（2）凡評(píng)定為不合格者每份病歷扣除責(zé)任人工資500元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）處理。第二十九條、凡病歷內(nèi)容前后矛盾，或前后不符，涂改、按不合格病歷處理。申請(qǐng)單、報(bào)告單第三十一條、開具各種申請(qǐng)單應(yīng)項(xiàng)目齊全、字跡清晰可辨，病史描述簡明扼要，表述清楚，檢查目的、部位明確。第三十二條、報(bào)告單一般項(xiàng)目、部位應(yīng)與申請(qǐng)單一致，內(nèi)容表述清楚，使用專用術(shù)語。其他第三十三條、醫(yī)療文書中嚴(yán)禁出現(xiàn)錯(cuò)別字，每出現(xiàn)1個(gè)錯(cuò)別字扣責(zé)任人50元。第三十五條、病歷語句不暢，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤，字體大小不一，每份扣責(zé)任人50元。否則扣除帶教老師每次200元，學(xué)習(xí)人員100元。第三篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度XX醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度為使我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高，強(qiáng)化科級(jí)病歷質(zhì)量控制，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度》、《XX醫(yī)院病案管理制度》及《XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》，特制定我院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度。成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)：主 任：副主任：成 員：二、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控工作，設(shè)立病歷質(zhì)控員，制定切實(shí)可行質(zhì)控方案。出院病歷由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)及時(shí)完成，上級(jí)醫(yī)師審核簽字，做到誰簽字，誰負(fù)責(zé)。三、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)比的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點(diǎn)要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查。重點(diǎn)檢查制度落實(shí)的時(shí)限性；病歷形式的規(guī)范性；病歷內(nèi)容的完整性。突出對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。四、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病歷（包括運(yùn)行病歷、終末病歷）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，評(píng)分≥90 分為甲級(jí)病歷，評(píng)分在75～90分為乙級(jí)病歷，評(píng)分五、醫(yī)務(wù)科每月組織病歷質(zhì)量管理委員會(huì)專家組（名單及組別見附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫(yī)生至少抽查1份。檢查后對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)分值情況評(píng)定病