【正文】 調(diào)城鄉(xiāng)差異、構建和諧城鄉(xiāng)關系成為了黨和國家亟待解決的問題，農(nóng)村醫(yī)療改革便是其中不可或缺的一步。我國衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大醫(yī)院。我國衛(wèi)生醫(yī)療資源分布不均衡，不僅體現(xiàn)在數(shù)量上，更表現(xiàn)在質(zhì)量上，高素質(zhì)的衛(wèi)生醫(yī)務人員集中在大城市的大醫(yī)院，農(nóng)村、邊遠地區(qū)或貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥的局面仍未根本改觀[1]。陜西省位于西北地區(qū)，是一個傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)大省。每千人口擁有床位僅２．０５張，人均衛(wèi)生財政撥款２０．７２元，均低于全國平均水平。如陜西８０％的衛(wèi)生資源分布在城市，占全省總人口７０％的農(nóng)民只擁有２０％左右的衛(wèi)生資源。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要?逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?，?到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民?，?從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，計劃于2011年基本覆蓋全國農(nóng)村居民。農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行關系到保護農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟、維護農(nóng)村社會發(fā)展和穩(wěn)定。（2）調(diào)查目的我們深知，我們的調(diào)查也許不必然能得到一個適用于任何情況的究極解決方案，但我們想通過將不同階段、不同特點的農(nóng)村地區(qū)各自發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗和不足盡可能客觀地呈現(xiàn)出來。（三）調(diào)查地點陜西省渭南市華縣華州鎮(zhèn)，人口6萬人，下轄42個村，部分村組已經(jīng)融入華縣城區(qū)，屬于典型的城鄉(xiāng)結合部。在我們調(diào)查的準備過程中發(fā)現(xiàn)不僅在不同的省份存在新型農(nóng)村合作醫(yī)療標準不一的現(xiàn)象，在同一地區(qū)發(fā)展不平衡的農(nóng)村之間新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補貼標準也有所差別。另外，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及面廣、方針政策規(guī)定得較細，僅以村為單位進行考察難以總結出?新農(nóng)合?的特點和不足，這也是我們這次以鄉(xiāng)為單位，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)管轄內(nèi)挑選典型村組進行考察的原因。（五）調(diào)查時間調(diào)查時間為2010年8月。二、調(diào)查內(nèi)容及結論（一）本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施狀況華縣是全國第三批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點項目縣，現(xiàn)已初步形成了?新農(nóng)合?制度框架和運行機制。資金來源華縣本地農(nóng)戶加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療沒有任何年齡與病史的限制，任何農(nóng)戶只要憑自身戶籍證明和村委會證明即可加入。可見華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金主要有兩個來源：農(nóng)戶個人繳費和中央、省、市、縣四級財政配套撥款。（1）新農(nóng)合補償?shù)目傮w政策我們了解到，在2006年至2008年3年間，華縣一直實施的是?住院統(tǒng)籌為主，輔助建立家庭門診帳戶的統(tǒng)籌補償模式。而據(jù)衛(wèi)生局?新農(nóng)合?辦公室負責人所述，由于?新農(nóng)合?剛起步之時合作基金有限，他們在制定補償政策時考慮到住院的參合戶大多病情較重，為了讓參合戶重病先治，有病能治，所以補償資金優(yōu)先住院統(tǒng)籌。同時該縣對于住院費用補助的發(fā)放有著嚴格的程序，金額較大的補助必須經(jīng)過華縣?新農(nóng)合?辦公室親自審批，縣外就醫(yī)需要多重手續(xù)。農(nóng)戶參合率通過行政和宣傳手段的配合運用，%%，達到了基本覆蓋。一項政策要得到良好運行僅僅符合當?shù)匦枰遣粔虻?，它同時還必須被民眾所理解、運行過程之中有著良好的制度和透明度。制度構建的缺陷仁圣之本，在乎制度而已——白居易?（1）費用繳交問題人從生到死的生活每一步都應是一種隔著柜臺的現(xiàn)錢買賣關系 ——狄更斯?。在我們對南侯村村干部進行采訪的時候他就提出來這個問題，有些農(nóng)戶根本不懂政策，弄不清‘新農(nóng)合’的費用和糧食稅的概念，每次去收費他們就說：‘政府連稅都免了，你們還這樣亂收費’搞得我們都很為難。而這些老人、婦女一來沒有經(jīng)濟權利，二來對陌生事物謹小慎微，所以每次征收工作中這一部分農(nóng)戶的費用是最難收齊的。村干部知道他們的情況，也不忍心去催繳，因為他們的家境?實在太造孽了。華縣?新農(nóng)合?的補償方案歷經(jīng)變動，但依然存在不少問題。這樣就造成了定點醫(yī)療機構沒有競爭的壟斷，藥價和醫(yī)療服務價格虛高 ②補償范圍較窄?好鋼用在刀刃上?，相較于發(fā)達的東部地區(qū)，作為一個國家級貧困縣，華縣只能將有限的資金用到真正急需的患者身上。我們這里所說的補償范圍并非受益客體的廣度，而是指制定補償?shù)尼t(yī)療服務種類和藥品種類。但也有一些我們希望在經(jīng)濟發(fā)展、資金籌集到位的時候能夠列入補償范圍，如救護車費、院外會診費、進口義肢費、助聽器費等。③領取補償手續(xù)繁瑣某種程度上來說繁瑣的手續(xù)是被逼出來的，上文我們了解到在華縣?新農(nóng)合?實施初期騙報基金的現(xiàn)象嚴重，其中一個原因就是當時沒有建立一個嚴格的補償款申領手續(xù)，導致醫(yī)院和農(nóng)戶想要騙報騙領基金相當簡單，為了管理和控制基金的流放，華縣對于?新農(nóng)合?補償?shù)陌l(fā)放的審驗相當嚴格，補償金額超過2000元就必須由?新農(nóng)合?辦公室親自把關發(fā)放，參合患者到外縣醫(yī)療機構就醫(yī)甚至需要監(jiān)審員核算、監(jiān)審股長復核無誤才能領取。而且每個月的補償領取時間都集中在當月25日至下個月5日之間，除掉節(jié)假日僅僅只有9天，領取補償相當不便。三 建議 總而言之，可以從一下幾個方面來思考在貧困地區(qū)完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的問題：資金方面（1）、國家和省市級撥款應向貧困地區(qū)偏斜此次調(diào)查表明，費用的缺口是困擾貧困地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施的一個攔路虎。由于自身財力不足，單純依靠基層財政和農(nóng)戶繳費完全不能滿足?新農(nóng)合?的發(fā)展需要，國家和省市級撥款是最重要的籌款來源上。（2）、貧困地區(qū)農(nóng)戶全體免交或者從中央直補資金中扣除不同于富裕的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，貧困地區(qū)的農(nóng)村人均收入非常低，以東陽鄉(xiāng)為例，最偏遠的山區(qū)桐市村人均年收入不到1000元，雖然五保戶和貧困戶可以免交，但大部分群眾仍舊無力負擔20元左右的費用。與此同時每年政府都會向農(nóng)村地區(qū)發(fā)放用于補貼農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的中央直補資金，這一部分是固定的。這樣就能很好地解決費用問題，據(jù)悉這種?合同制?的?新農(nóng)合?實施方案已經(jīng)在湖北部分地區(qū)試點，但在全國大多數(shù)地區(qū)，中央直補資金仍然是一根政策高壓線，地方政府謹小慎微，不敢亂動。制度方面在理論依據(jù)一節(jié)中我們已經(jīng)了解到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施是一種?地方政府的活動?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策是否可以理解并且有透明度，對公民是否有效力，程序公正、分配結果是否公平，直接關系到它的被接受程度?？偟膩碚f建立制度的原則是要因地制宜、因時制宜，不斷提高自身的透明度和保證程序公正。沒有約束的權力很難不導致權力尋租的現(xiàn)象發(fā)生，我們建議從橫向和縱向兩個方面來約束管理者的行為?？v向來看：應該對關系民計民生的?新農(nóng)合?補償基金進行嚴格的審計，發(fā)現(xiàn)問題要嚴加查處；衛(wèi)生部門要建立對?新農(nóng)合?基金的事前和事后監(jiān)管制度；開通專門渠道，如郵箱、熱線電話等鼓勵群眾舉報挪用濫用基金現(xiàn)象等。但是在補償款的申領上或多或少的都存在手續(xù)繁瑣、申領時間短、申領流程復雜等問題。對此，我們建議在工作時間上新型農(nóng)村合作醫(yī)療的申領應和醫(yī)院方相同；賦予醫(yī)院合管科更多發(fā)放補償款的權利，因為醫(yī)院合管科比較了解參合患者具體信息，在避免農(nóng)戶謊報補償金的同時也能更有效率地為參合患者服務；和縣外新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構聯(lián)系，統(tǒng)一各地?新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫，在補償金發(fā)放上可以直接從縣外?新農(nóng)合管理機構調(diào)用參合患者病例數(shù)據(jù)，這樣就可以節(jié)約審核成本，提高審核效率。當工業(yè)發(fā)展到一定程度時，人 們回過頭才發(fā)現(xiàn)農(nóng)民的貧困、農(nóng)村的破敗、農(nóng)業(yè)的衰落不僅讓中國一半以上的民眾沒有享受到改革和發(fā)展帶來的成果，也反過來影響到工業(yè)發(fā)展的根基。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項新生事物，它在國內(nèi)外都沒有可以直接參照的具體方案。各級政府在制定和實施新型農(nóng)村合