【正文】 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、企業(yè)基本情況2006年12月取得土地使用手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計。2012年1月和2013年1月，一期續(xù)建和二期先后開工，建設(shè)立式儲罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，于2015年11月竣工?，F(xiàn)有儲罐139只并單獨編號。南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（250525101 儲罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲罐，21只球罐。（3）事故交換站情況:2號交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車臺，58根固定鋼管通向罐區(qū)1112225罐組。交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時滲漏的物料和清洗管道的污水。華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號書香華庭1幢201鋪。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費。（三）事故區(qū)域改造工程情況13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng)，甲醇需通過倒罐發(fā)車，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進(jìn)行改造，將8只甲醇儲罐連接至發(fā)車泵。黃德泉經(jīng)請示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學(xué)品，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬噸，液化氣體約1420噸。（五）事故發(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況事故發(fā)生前，2號交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。從4月22日3時13分開始，贛華強化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗2 后的污水直接流入地溝。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。儲運部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。4月22日事故發(fā)生時，2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。（一）事故發(fā)生的經(jīng)過4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業(yè)。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見”欄中簽名。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。在此期間，邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行過一次檢查。4月22日9時13分左右，許雷繼續(xù)對1302管道開口時，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換3 站全部過火。10時40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進(jìn)行滅火； 9時15分，現(xiàn)場人員通過對講機呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號交換站；9時16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉222225罐組閥門。9時16分，中控室逐一關(guān)閉2402402403儲罐罐底電動截斷閥，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時18分，中控PLC信號全部中斷。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚子石化等5支?；穼I(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。1時，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2402402404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。三、事故性質(zhì)(1)特殊作業(yè)管理不到位。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動火作業(yè)?，F(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導(dǎo)致事故擴大。(3)工程外包管理不到位。對外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。(4)隱患排查治理不徹底。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施，對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)屬于國家級開發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實加強全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（蘇政發(fā)〔2014〕137號）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)5 設(shè)置安全科，配備5人負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，且5人中僅有2人屬事業(yè)編制，其他 3人屬企業(yè)編制，安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負(fù)責(zé)人長期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負(fù)責(zé)人，監(jiān)管人員履職不到位；對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項治理行動落實不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項檢查。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇