【正文】 準(zhǔn)給付額＝全臺(tái)灣地區(qū)合計(jì)點(diǎn)/全臺(tái)灣地區(qū)總權(quán)重）；⑤為相對(duì)權(quán)重（RW），表示某DRG次均費(fèi)用占總次均費(fèi)用的相對(duì)比重，其越高表示該DRG復(fù)雜度越高，給付額也越高（某DRG相對(duì)權(quán)重＝某DRG平均每人次點(diǎn)數(shù)/全臺(tái)灣地區(qū)平均每人次點(diǎn)數(shù)）；⑥為加成項(xiàng)目是為了校正不同等級(jí)醫(yī)院所負(fù)擔(dān)的診療任務(wù)差異、疾病嚴(yán)重程度差異等而設(shè)置的。 各地區(qū)調(diào)整系數(shù)的設(shè)定如上文所述，病種分值付費(fèi)按照國(guó)際疾病分類對(duì)不同病種確定了不同的分值。因此，各地區(qū)醫(yī)保部門采用了設(shè)定調(diào)整系數(shù)的方式來調(diào)整病種分值，詳見表3｛表3 中的⑦為病例組合指數(shù)（CMI）表示科室或醫(yī)院所治療疾病的復(fù)雜程度。 各地區(qū)結(jié)算方法的制訂各地區(qū)按病種分值付費(fèi)結(jié)算方法的制訂主要包括分值計(jì)算和費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于費(fèi)用結(jié)算，淮安市、南昌市和中山市均采用按月結(jié)算、年終決算的方式，而臺(tái)灣地區(qū)則依據(jù)實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)所在范圍進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，詳見表4。在配套機(jī)制的設(shè)置方面，淮安市通過特殊情況補(bǔ)償機(jī)制解決部分特殊病例的補(bǔ)償問題；臺(tái)灣地區(qū)通過明確設(shè)定診療項(xiàng)目來規(guī)范診療服務(wù)，而南昌市和中山市分別借助醫(yī)保費(fèi)用智能審核信息管理系統(tǒng)、編碼操作系統(tǒng)來用來保證疾病診斷和編碼的準(zhǔn)確性?？傤~控制下按病種分值付費(fèi)的思考各地區(qū)總額控制下按病種分值付費(fèi)制度的實(shí)施在探索中前行，為付費(fèi)方式制度的設(shè)計(jì)和優(yōu)化提出進(jìn)一步思考。病種細(xì)分程度低意味著同病種包含的病例情況比較復(fù)雜，無論采用何種治療方式均按照同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，最終可能導(dǎo)致病種分值補(bǔ)償與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)差異。然而，這種做法卻會(huì)導(dǎo)致病種分類數(shù)量和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)過多，可能不利于按病種分值的動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而增加醫(yī)保經(jīng)辦部門的管理難度。 對(duì)調(diào)整系數(shù)設(shè)定的思考設(shè)定調(diào)整系數(shù)是為了校正因疾病嚴(yán)重程度、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等不同而導(dǎo)致的費(fèi)用差異，直接影響各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所得分值和資金分配情況。調(diào)整系數(shù)相差過大或過小都可能導(dǎo)致不同等級(jí)醫(yī)院之間的費(fèi)用分配不公，不利于按病種分值付費(fèi)制度的有效落實(shí)。 對(duì)病種分段補(bǔ)償?shù)乃伎疾》N分值是根據(jù)同病種的平均費(fèi)用而設(shè)定的，因此如何對(duì)高于平均費(fèi)用段和低于平均費(fèi)用段的特殊病例進(jìn)行分值計(jì)算也是按病種分值付費(fèi)的關(guān)鍵。病種分段補(bǔ)償?shù)膬?yōu)勢(shì)是劃分標(biāo)準(zhǔn)明確，但不足之處在于并未審核其診斷治療的合理性。因此，哪種補(bǔ)償方式更優(yōu)，仍未有定論。臺(tái)灣地區(qū)設(shè)置了臨床診療規(guī)范，即結(jié)合各病種的臨床路徑，明確了基本診療項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目，有利于引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，值得借鑒。此外，強(qiáng)化付費(fèi)方式的監(jiān)督管理還應(yīng)進(jìn)一步完善考核指標(biāo)的設(shè)置，重點(diǎn)防范按病種分值可能出現(xiàn)的診斷升級(jí)、分解住院等問題。然而，本付費(fèi)方式在制度設(shè)計(jì)中仍存在值得注意和探討的問題，對(duì)于是否應(yīng)當(dāng)按診療方式進(jìn)行病種細(xì)分、如何合理設(shè)定調(diào)整系數(shù)、如何進(jìn)行病種分段補(bǔ)償以及如何強(qiáng)化監(jiān)督管理等具體問題仍需地方醫(yī)保部門在實(shí)踐中進(jìn)一步思考和探索。第二條按總額控制下的病種分值結(jié)算是指根據(jù)全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期控制總額及全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得病種分?jǐn)?shù)情況，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分配和結(jié)算。第四條本辦法適用于韶關(guān)市轄區(qū)內(nèi)簽訂《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)劃分與集團(tuán)付費(fèi)總額的確定第八條全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院級(jí)別劃分為三個(gè)集團(tuán)，分別為：（一）第一集團(tuán)為三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（二）第二集團(tuán)為二級(jí)和二級(jí)?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（三）第三集團(tuán)為一級(jí)和未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。第十條各集團(tuán)付費(fèi)總額原則按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別確定，可根據(jù)政策需要適當(dāng)調(diào)整，清算各集團(tuán)結(jié)余可相互調(diào)劑。全市近三年統(tǒng)籌基金記賬總額）100%各集團(tuán)付費(fèi)總額＝全市當(dāng)年付費(fèi)總額各集團(tuán)付費(fèi)總額占比各集團(tuán)每年統(tǒng)籌基金記賬總額增長(zhǎng)超過10%的部分不納入付費(fèi)總額計(jì)算基數(shù)。第十二條 根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際發(fā)生病案資料，以病案首頁(yè)第一診斷（主要診斷）病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國(guó)際疾病分類ICD10編碼亞目（小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)）進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，刪除每年10例及以下非常見病種的數(shù)據(jù)后進(jìn)行分類、匯總，結(jié)合治療方式篩選出常見病種。第十四條 統(tǒng)計(jì)每個(gè)常見病種近三年病例的住院費(fèi)用，%%病例后，取剩余病例的次均費(fèi)用作為該病種的住院次均費(fèi)用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)并對(duì)同亞目疾病、費(fèi)用相近的病種進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)后得出“初步病種分值”?！俺醪讲》N分值”征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見進(jìn)行糾編，確定病種分值庫(kù)。第十六條《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值表》（詳見附件）涵蓋病例數(shù)95%以上的常見病種共2637種，在2637種病種基礎(chǔ)上結(jié)合不同的診療方式確定4806種病種分值。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、政策調(diào)整、病種結(jié)算出現(xiàn)偏差等原因，導(dǎo)致需增加或修改部分病種類型或分值，應(yīng)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家論證調(diào)整，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。下一醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月底前確定后報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總?cè)舜?；（二）各集團(tuán)住院次均費(fèi)用＝本集團(tuán)住院醫(yī)療總費(fèi)用247。所屬集團(tuán)住院次均費(fèi)用（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位，采取四舍五入）；（四）。（六）新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)固定為所在集團(tuán)的系數(shù)下限，2個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)保持不變。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)變更時(shí)，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)；所處集團(tuán)不變的，當(dāng)年系數(shù)低于上年時(shí)，按上年系數(shù)確定。各常見病種總分?jǐn)?shù)＝該病種分值病種例數(shù)醫(yī)院系數(shù) 第二十二條參保人當(dāng)次發(fā)生的常見病住院醫(yī)療費(fèi)用除以所在集團(tuán)當(dāng)常見病病種單價(jià)后，高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2倍的，高于部分分?jǐn)?shù)納入該病種加分結(jié)算。各集團(tuán)常見病病種單價(jià)＝本集團(tuán)常見病病種醫(yī)療總費(fèi)用247。本集團(tuán)當(dāng)常見病病種單價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)病種分?jǐn)?shù)2非常見病病種分?jǐn)?shù)＝當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用247。零星報(bào)銷費(fèi)用統(tǒng)計(jì)按照業(yè)務(wù)經(jīng)辦時(shí)間劃分，統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間為當(dāng)年12月31日前各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已完成結(jié)算的費(fèi)用，當(dāng)出院但未在當(dāng)年12月31日前辦理結(jié)算的零星報(bào)銷費(fèi)用納入各相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一病種總分?jǐn)?shù)進(jìn)行結(jié)算。全市月度預(yù)付基金總額為全市上統(tǒng)籌基金實(shí)際支付醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的月平均值的110%。當(dāng)期全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分?jǐn)?shù)總和月度預(yù)付額＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)單價(jià)當(dāng)月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付總額）90%首年月度預(yù)付額為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬額的90%，且不超過上月控指標(biāo)的110%。第二十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金運(yùn)行情況，可在年中適當(dāng)調(diào)整月度預(yù)付額度。集團(tuán)分?jǐn)?shù)總和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)＝常見病種總分?jǐn)?shù)+病種加分總分?jǐn)?shù)+非常見病種總分?jǐn)?shù)（含零星報(bào)銷）考核扣分總分?jǐn)?shù)違規(guī)扣分總分?jǐn)?shù)集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)總和＝集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)之和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算總額＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總分?jǐn)?shù)所處集團(tuán)病種分?jǐn)?shù)單價(jià)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人支付總額該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院零星報(bào)銷醫(yī)療總費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算實(shí)際支付額＝該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算